结直肠癌腹膜后淋巴结转移针对特定患者的

J.Gagniere等

作者单位：DigestiveandHepatobiliarySurgeryDepartment,EstaingUniversityHospital,Clermont-Ferrand,France

文章来源：EJSO41()-

联系方式：jgagniere

chu-clermontferrand.fr(J.Gagniere).

摘要

背景：结直肠癌（CRC）病灶腹膜后淋巴结转移（RNM）的发生率约在1%到%间。非手术疗法的5年总生存率（OS）在0%到1%。这种情况下行根治性腹膜后淋巴结切除术（RRL）存在争议，但大多数学者并未将局部腹膜癌症复发与RNM加以区别。本文中，我们针对性地对CRC转移至RNM后行RRL治疗的结果进行报告。

方法：我们对取自年1月至01年8月在本单位因CRC的RNM并接受标准RRL患者的记录数据进行前瞻性分析。将局部腹膜后复发患者剔除研究范围。

结果：共5例患者接受RRL，其中19例为同步性CRC和RNM切除，6例为异时性CRC与RNM切除。15例患者出现腹膜后外转移。患者平均住院时间16天（范围：7-3）。级别≥III级并发症的发生率为8%，且无患者围术期内死亡。患者平均随访期85个月（范围：4-14）。平均OS及病情无恶化生存期（PFS）分别为60个月（范围：4-14）和14个月（范围：1-）。患者的1年、3年和5年OS分别为9%、64%和47%。患者1年、3年和5年PFS分别为51%、6%和6%。较之IV级CRC，III级CRC腹膜后淋巴结转移的平均OS更优（P=0.0），但这一差别对PFS无影响。在对样本容量较小数据进行统计分析所固有的第二类统计错误限制下，患者的生存率不受RNM发病时间及位置、腹膜后广泛性转移、淋巴结切除、接受新辅助而非辅助疗法的影响。

结论：据我们所知，本文系专门针对CRC转移RNM行RRL术疗效研究中患者队列规模最大的一项。针对特定患者，RRL的疗效良好且并发症率理想。

关键词：结直肠癌；淋巴结；癌转移；淋巴结切除；长期生存。

引言

世界范围内，结直肠癌（CRC）发病率在癌症中排名第四，年的患病人数在60万人左右。过去的二十年来，诊断技术和多学科治疗的发展改善了转移性CRC的预后。肝癌和/或肺转移癌的估计术后5年总生存率（OS）在30%到50%，而腹膜转移癌的5年总生存率在11%到3%。CRC转移肝脏及肺转移癌的手术治疗是目前的金标准，且也是唯一保证长期生存和具有癌症治愈能力的方法。

较之上述癌症，CRC腹膜后淋巴结转移癌（RNM）较为罕见：根治性切除术后孤立性RNM的估计发病率在1%到%。RNM通常伴随广泛性腹膜后转移现象。原发性CRC至腹膜后复发确诊的延迟时间间隔在3到8个月。

CRC转移RNM的治疗目前仍存在争议。腹膜后腔中心部位发病、临近结直肠肿瘤和相关淋巴系统可导致腹膜后局部复发（RLR）和RNM的恶化。事实上，大多数作者在报告手术结果时，并未对RLR和RNM加以区分，且关于腹膜后局部区域复发的治疗结果预后均较差。然而RLR和RNM并不是同一种疾病。倘对淋巴结和腹膜后局部区域复发加以区分，则RLR的预后比RNM更差（RLR的估计3年OS和PFS分别在7%和0%，与之相对，RNM则为81%和6%）。因此对上述两类患者进行治疗时，方法也是不同的。治疗方法的不同，其中一方面体现在采用有效地化疗方法能够更好地对淋巴结转移情况恶化加以控制。因此，即便对RNL和RNM加以分辨有时较为困难，但仍应尽早加以确认，藉此可根据患者身体情况修正治疗方法，改善其生存情况。

很多研究都指出，对RNM进行手术治疗具有潜在的治愈能力，同时针对特定患者可达到长期OS，同时术后并发症率理想。手术患者的平均OS在34到46个月，而未接受手术患者则为3到33个月，5年OS为15%到53%，未接受手术的患者则为0到1%。由于RNM相对罕见，这种疾病的治疗方法通常基于对一般归类在RLR的小规模CRC患者队列的回顾性研究（前已述及）。医院，是否应实施根治性腹膜后淋巴结切除术（RRL）仍基于患者具体情况。基于对CRC转移RNM治疗手术加以区分的目的，我们对目前为止规模最大、分类最为细致患者队列接受RRL的疗效进行研究，旨在对手术的作用进行分类。

患者及方法

研究人群

我们对年1月到01年8月间在法国里昂LeonBerard癌症治疗中心接受RNM完全手术切除术患者前瞻性收集的数据进行回顾性分析。RNM的定义为组织学上腹膜后淋巴结受到浸润、无局部CRC复发，区域在外侧限定为尿路以内、上侧限定为腹腔区域、下部确认为髂血管以上。

术前分析包括癌胚抗原（CEA）测定和胸腹盆腔CT扫描。年以后将正电子成像CT纳入例常检查项目。

我们对既往文献中所有RNM的预后因子加以记录，这之中包括患者特征、依年AJCC分级系统进行的初始分级、癌转移时间（同时性和异时性）、术前CEA水平、化疗、放疗、疑似浸润淋巴结的大小和数量（肉眼宏观及放射学观察）及其位置（肾上、肾下、髂）、淋巴结破坏、组织学结果、是否出现腹膜后广泛性浸润、术后并发症和死亡率及长期患者疗效。

治疗和随访

我们在多学科消化系统癌症委员会上，对所有出现腹膜后淋巴结CRC癌转移（孤立性/非孤立性，可切除/不可切除）患者的治疗方案进行系统性地讨论。我们提出采用包括RRL在内的手术方法，针对转移病灶进行R0切除。倘可行，对患者进行围术期化疗，其中包括输注氟尿嘧啶和亚叶酸钙（LV5FU），最近则采用叶酸联合奥沙利铂（oxaliplatin）或伊立替康（irinotecan），间或结合西妥昔单抗（cetuximab）或贝伐单抗（bevacizumab）。对患者实施标准式RRL，操作范围包括前述腹膜后区域的所有淋巴结组织。肾下根治性淋巴结切除术包括将下腔静脉外侧、下腔静脉前、下腔静脉后、主动脉外侧组、主动脉前侧组、主动脉后侧组和主动脉下腔静脉间淋巴结（图1）。完全切除的定义为无肉眼可见肿瘤残留。同时性RNM患者在原发CRC部位切除术时，将上述淋巴结一并切除。倘必要，使用血管假体行血管切除和重建操作。按常规进行腹部封闭引流。所有患者术后保持1个月的无脂肪饮食。

图1行标准肾下腹膜后淋巴结根治性切除术后的术中图像。

统计分析

采用Wilcoxon非参数检验法对均值进行比较。百分比数值采用Fisher精确检验法进行比较。使用Kaplan-Meier法对生存曲线进行计算。单因子分析采用时序检验法。认定P＜0.05为统计学显著性标准。采用Cox模型估计风险比，并取其95%置信区间。使用SAS9.3版（SAS公司，美国）进行统计学分析。

结果

临床病理学和治疗特征

自年1月至01年8月共5例连续入组患者接受RRL。所有切除术均肉眼判定为完全切除。表1给出了患者的人口统计学和临床特征、治疗史及RNM性质。

所有患者RNM≤5cm。60%（患者数n=15例）患者出现腹膜后转移以外的转移病灶，但在对RNM行切除术时未同时加以处理，其中肺转移3例、肝转移13例，腹膜转移例。对3例（1%）患者仅实施根治性腹膜后淋巴结切除术。其余手术时接受其他关联手术：结肠切除术9例、直肠切除术9例、肝脏切除术6例（其中左半肝切除术1例、左肝叶切除术1例、楔形切除术3例、冷冻消融术1例）；1例患者接受减瘤手术（cytoreductivesurgery）联合腹腔灌注热化疗。

所有异时性RNM患者围术期内均接受化疗。同时性RNM患者中53%者（n=10例）未接受新辅助化疗，因3例患者术前未确诊，另7例术中才确诊。未接受辅助化疗的4例患者均在术前接受1个疗程的化疗。例患者腹膜后病灶对新辅助化疗有完全反应，他们均接受的是术前奥沙利铂联合西妥昔单抗化疗。

患者平均住院时间16天（范围：7-3）。重度并发症（III级-IV级）发生率8%（n=例）：1例患者出现肺栓塞，另1例患者右侧尿路损伤。值得注意的是，无一例患者出现症状性淋巴囊肿，且术后90天内无患者死亡。

表注：a：腹膜后淋巴结；b：结直肠癌；c：美国麻醉学会；d：癌胚抗原。

复发与生存

患者RRL后平均随访期85个月（范围：4-14）。10例患者随访期短于年。其中6例患者因癌细胞扩散死亡，1例术后4个月死于急性心脏病。另3例患者术后年内接受手术。无一例患者因此中断随访。患者平均OS和PFS分别为60个月（范围：4-14）和14个月（范围：1-）。患者1年、3年和5年OS分别为9%、64%和47%（图A）。患者1年、3年和5年PFS分别为51%、6%和6%（图B）。

未出现腹膜外扩散患者的1年、3年和5年OS和PFS分别为90%、68%、56%和93%、61%、51%。而出现CRC扩散至腹膜外的患者，上述结果分别为93%、61%、51%和47%、13%、13%。

13例患者（5%）平均14个月内（范围：4-33）出现淋巴结腹膜后复发症状。在未出现淋巴结腹膜后复发现象的1例患者中，RRL后平均随访期为85个月（范围：8-）。淋巴结腹膜后复发的主要部位是肾上肾下同时发病（n=7例）。其他部位还有肾下（n=3例）和肾上（n=3例）。

RRL后，15例患者（60%）出现腹膜外癌转移。发病主要部位在肺部（n=13例，87%）、肝脏（n=7例，47%）、纵隔膜（n=5例，33%）、腹膜（n=例，13%）、脑部（n=例，13%）、卵巢（n=例，13%）、骨（n=1例，7%）和锁骨上淋巴结转移（n=1例，7%）。接受RRL至腹膜外复发的平均时间间隔为9个月（范围：4-0）。

预后因子

对小容量样本进行单因子分析会不可避免地导入第II类统计学错误。但我们在表中给出了OS和PFS的预测因子。

表注：a：总生存；b：无病生存；c：腹膜后淋巴结转移；d：结直肠癌；e：癌胚抗原；f：时序检验；g：因所有患者均为IV级，未取得风险比。

III级CRC腹膜后转移（初诊）其OS较之IV级CRC的情形更好（P=0.0）。但这变化并不会对PFS带来获益。患者生存率似不受年龄、转移时间、RNM发病位置、是否出现腹膜外转移、术前CEA水平、淋巴结是否损伤、是否接受新辅助化疗而非辅助化疗的影响。

讨论

腹膜后淋巴结转移较之肝转移，较为少见，且预后较差。由于其罕见性，以往文献给出的信息很少，且关于其治疗策略尚无明确认识。近年Ho等发表的指出前瞻性试验很重要（很难进行）或在无此类研究的情形下，大规模观察性研究也可。我们在此对RNM患者行手术治疗加以报告。患者数（n=5例）虽然不多，但对于RNM研究的样本规模而言已经很大，对比于Dumont等的研究（n=3例），本文是患者队列规模最大的研究。但应考虑到单因子分析的结果因样本容量小，存在第二类统计学错误的风险。

我们报告的60个月OS和14个月PFS与以往研究结果相一致。但本研究在很多重要方面与其他研究不同。首先，由于大部分患者（76%）为同时性RNM，这排除了患者面临RLR的情形。所有同时性RNM患者术前均应接受化疗，但几近半数患者并未接受化疗，因为腹膜后视野（通常狭窄且CT图像下不明显）在对原发肿瘤进行手术时很难观察。本研究的意义在于因RRL接受手术的患者，数据得到系统性的记录，且平均随访期较长。

图Kaplan-Meier法：（A）总生存情况；（B）因结直肠癌淋巴结转移患者接受腹膜后淋巴结根治性切除术后的无病生存情况。

我们的的研究结果在OS和PFS方面是十分理想的，尤其考虑到患者初次确诊时的不利情形，其中大多数为同时性转移且出现至少一处腹膜外转移。

对于大多数报告研究，腹膜后淋巴结切除术的定义并未完善。手术并非完整，通常肉眼下可见的淋巴结仍未加以切除。本研究的优点在于我们对超过半数的患者系统性地实施了标准式RRL，切除下腔静脉后侧和主动脉后侧受病灶累及的淋巴结。8%的患者（n=7例）出现淋巴结微转移这一事实强化了系统性RRL的情形，这还未包括癌细胞宏观累及上述区域的情形。在CRC转移RNM的手术中，或许需要在行RRL时将下腔静脉后侧和主动脉后侧的区域囊括进来。

一般认为根治性腹膜后淋巴结切除术是一种很困难的手术，其术后并发症率和死亡率都较高。本研究中，我们报告的III级至IV级并发症发生率为8%，无患者死亡，但本研究样本容量较小。最大规模的腹膜后淋巴结切除术患者队列报告来自妇科恶性肿瘤和生殖细胞瘤研究。在后者的背景下，重度（III级至IV级）并发症仅发生于不超过10%的患者身上，即便大肿瘤患者接受化疗后也是如此。最常见的重度并发症为肠梗阻（3%）、全身性淋巴囊肿（%-3%）和尿路损伤（≤%）。主要血管损伤的情形发生率不超过1%。最主要的关切在于腹膜后淋巴结切除术会否构成迟发性并发症的诱因，如尿路狭窄（二次手术中发生率≥3%）或次发性肾梗塞（0.3-%）。

本研究系回顾性研究，不可避免地存在患者筛选偏差，因为某些RNM患者未被加以筛选，因此无法进行意向治疗分析（ITT）。另一个需加以考虑的因素是患者随访期较长。期间，化疗可能是不可避免的。但本研究中，对特定RNM患者行RRL取得了良好的OS和PFS结果。这些结果与其他可切除性、转移性CRC疾病（如癌症肝转移）所取得手术结果相近。基于本文结果，我们认为RNM应当看作与其他可切除性转移癌相同的病症，即使在同时性发病的情形下，也应以治愈为目的加以治疗。

围术期化疗的潜在效果目前尚存争议，需要通过前瞻性研究加以探究。但是我们认为成功处理CRC肝转移的技术也可应用到RNM的围术期处理上，其目的在于改善选定患者的PFS，且似乎效果良好。一般说来，术前化疗对于肿瘤手术患者的筛选而言十分有效。这使得我们可以考虑各种治疗方法。对于反应良好的患者，新辅助化疗可减小病灶面积，便于摘除肿瘤。也有假设称新辅助化疗可将微转移的成病风险降到最低。本研究中，大多数患者接受新辅助化疗，且至少仅在恶性病灶保持稳定的状态下考虑手术治疗。在对化疗有反应的患者中，例病理完全缓解，因此肿瘤活检结果也较良好。采用多学科治疗的结果良好，其中包括术前放疗而后进行手术和辅助化疗，其平均OS为33个月，5年OS达到4%。Kim等报告称对化疗耐受患者仅进行放疗，其3年PFS率达到71%，但并发症率较高，复发率高达%。

CRC转移RNM的标准根治性腹膜后淋巴结切除术针对严格筛选的患者或可取得良好疗效。这一点与CRC肝转移患者相一致，采用包括围术期化疗在内的多学科治疗或可改善PFS。存在肝蒂淋巴结转移现象的患者因其固有的较差预后，不应接受RRL。对于之前接受过腹膜后淋巴结切除术或多次开腹术的患者，实施RRL将较为困难，因为存在并发症，技术难度将会上升，而这会造成器官受损风险增加、术后并发症率上升。

本文中我们报告的结果基于小容量样本，由于RNM的罕见性及相关研究的缺乏，未来需要包括前瞻性试验和大规模观察研究在内的努力，对此类患者手术治疗进行更深入的研究。

长按







































北京看白癜风好点的医院
白癜风多长时间能好