中国医科大学第四附属医院放射科孙玲玲主

sheng医院疑难病例讨论、有奖读片名医访谈，紧跟学科前沿讯息中国医院放射科是集放射诊断与治疗（介入科）为一体的科室，年医院回归中国医科大学以来，医院的快速发展，科室得到迅速成长及发展，现集医教研一体，为国家级住院医规范化培训基地。科室各类设备齐全，具备较先进的CT、MR设备。各院区间全部实现PACS网络连接，图像传阅、报告系统全部数字化。随着新病房楼的投入使用，科室还将引进更高端的影像设备，届时对于疾病的诊断具有更高的准确性。科室共有专业技术人员50人，梯队健全，人员配置合理，是一支年轻、充满活力、团结进取的医技队伍。在培养人才方面强调全面培养，同步发展，多年来培养了大量学生及住院医师，毕业的多名学生已成为相关单位的青年骨干力量。医大四院放射科立足于专业影像技术，医院发展，随着高端设备的引进及诊断水平的不断提高，能够为临床科室提供更有效的诊疗信息，凭借高尚的医德医风竭诚为患者服务。您答对了吗？

本期投票结果

（1）胃淋巴瘤，77%

（2）胃溃疡，1%

（3）胃癌，11%

（4）胃间质瘤，11%

精彩评论

本次“精彩分析”的评选由中国医院放射科孙玲玲主任选出。

1.哈尔滨张锋——主任点评：影像描述准确，分析为深入，考虑到了淋巴引流途径

CT平扫胃部壁弥漫性病变，胃周脂肪间隙清晰，腹膜后淋巴结肿大，脾脏多发低密度灶，左侧胸腔少量积液；增强扫描病变少血供，仅有门脉期及延迟期轻度强化，主要和胃癌鉴别，胃癌血供丰富，动脉期中重度强化，门脉期及延迟期持续性强化，强化幅度减低；向周围脂肪间隙侵犯，淋巴结转移途径幽门上下组胃上下共四组，淋巴结引流途径不符合胃癌引流，脾脏转移癌有两种第一中种附近器官肿瘤直接侵犯如肾脏及肾上腺恶性肿瘤直接侵犯，第二种血行转移，但是胃癌首先肝转移，本病例肝脏未见异常，所以脾脏倾向于一元论就是淋巴瘤。

2.乘风破浪——主任点评：对胃淋巴瘤了解全面，分析至病理层面，鉴别诊断准确。

选胃淋巴瘤：患者老年女性，上腹持续性疼痛，进食后加剧，影像表现：胃窦部弥漫不均匀增厚，并没有看到粘膜中断，未见明显溃疡面，动脉期、静脉期、延迟期病变呈持续轻度强化，病灶密度均匀，未见坏死，胃外的脂肪间隙未见明显侵犯征象，腹膜后多发肿大淋巴结，脾脏内多发结节灶，本病为全身恶性淋巴瘤的表现，综上所述首选胃淋巴瘤。胃淋巴瘤大体病理分为三型：1）结节型或息肉型；2)溃疡型；3)弥漫浸润型。国外有学者在CT上将胃淋巴瘤胃壁增厚情况分为三种：局限性增厚，局部形成结节状病灶；节段性增厚，胃壁不均匀增厚范围小于胃周径的50%；弥漫性增厚，胃壁不均匀增厚，胃周径的50%以上受侵。从本例的CT表现来看，本例应该是一个比较典型的弥漫浸润型淋巴瘤。胃淋巴瘤细胞十分密集，血供不丰富，是胃淋巴瘤动脉期及门静脉期轻度强化的病理基础，极少数类型或肿瘤较大引起血供不足时可出现显微镜下所见微小坏死灶，大部分胃淋巴瘤CT扫描不易显示密度差异而显得密度均匀，多不发生较大片状坏死和液化。鉴别诊断：胃癌，因为胃癌胃粘膜起源的病变，首先在粘膜表面生长，故大多数粘膜表面不光整，溃疡多见。而胃淋巴瘤起源于粘膜下层，首先在粘膜下浸润生长，所以多数侵犯范围较广，粘膜表面溃疡少见，粘膜强化明显，本例不符；胃间质瘤，胃间质瘤往腔外生长，形态大多不规整，分叶生长，病灶实质部分强化较明显。

3.张树鹏——主任点评：对病例观察细致，分析问题条理清晰，对胃淋巴瘤影像学特点掌握全面。

诊断胃淋巴瘤。分析如下：胃淋巴瘤分弥漫浸润型、节段型或局灶型、息肉型，本例符合弥漫浸润型。主要与弥漫型胃Ca鉴别（一）本例胃壁不规则弥漫性增厚，呈脑回样改变，粘膜基本完整（本例从CT表现看病灶明显不在粘膜层，无论A期、V期可见强化胃粘膜，而是粘膜固有层及粘膜下层，主要向粘膜下浸润----符合淋巴瘤生长特点。而弥漫型胃Ca直接起源于胃粘膜-------胃粘膜面均显示不同程度凹凸不平，胃ca本例不支持）胃壁如此之厚而浆膜面光滑，支持淋巴瘤诊断，如果是胃Ca壁如此厚，浆膜面应该是不是毛糙，周围间隙不清。(二)本病例看上去比较柔软，症状较轻。如果是如此广泛胃Ca，其胃壁应该是僵硬的。(三）病灶强化特点：该病例轻、中度强化（淋巴瘤乏血供----与胃Ca相比较而言，胃Ca强化比淋巴瘤明显些）（四）胃周及腹膜后淋巴结肿大，融合但未见坏死，支持淋巴瘤诊断，胃Ca多伴多发坏死淋巴结。胃Ca淋巴结转移（中晚期较常见）转移有先后顺序分为三站1、第一站是靠近病灶最近的，贴于胃壁上的浅组淋巴结，如胃大弯、胃小弯、幽门上、下、贲门等各组淋巴结。第二站深组淋巴结。还有第三站。与淋巴瘤有区别五）脾内多发病灶，胃淋巴瘤粘膜下广泛侵犯，易转移至脾。(六）如果是胃ca，通过门V转移到肝内十分常见，但本例肝内未见病灶。

主任留言：本病例比较简单、典型，与大家分享，目的是加深对胃淋巴瘤的深入认识，感谢大家的参与及精彩点评。

获奖名单

本期获奖者为张树鹏、哈尔滨张锋、乘风破浪

获奖者可选择一下奖品（3选1）：1.李克教授签名的《神经系统影像解剖图谱》专著2.自拍神器

3.50元话费

Tips请以上获奖朋友尽快给我们留言，留下联系电话、地址以及选择的奖品。以便我们安排邮寄或充值。活动介绍“有奖读片”活动，是云医生俱乐部众多培训类、病例讨论类活动之一，旨在为广大医生搭建一个学习、交流、讨论的平台，希望利用互联网，将专家对疑难或有一定代表性的病例的诊断分析思路、看待问题的角度，更大范围地传递给医生朋友或医学生。欢迎广大医学影像同道参与，共同进步。

参与方式

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