宫颈癌初始治疗

本文出处：医学界妇产科频道

对于各期宫颈癌的初始治疗方法，NCCN给了很明确的诊治意见。

ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润

建议锥切。

需保留生育功能者：

如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。如切缘阳性又有生育要求的患者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。

不保留生育功能者：

◆缘阴性并有手术者禁忌证，可观察随访。

◆缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。

◆缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术。

◆缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B），也可考虑重复锥切以明确浸润深度。

ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期

保留生育功能者：

（1）广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可以行锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。

行保留生育功能术后患者如有持续性人乳头瘤病毒（HPV）感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。

不保留生育功能者：

（1）改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。（2）盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量为70～80Gy）。

ⅠB1和ⅡA1期

需要保留生育功能的ⅠB1期鳞癌患者：

推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径2~4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌（恶心程度高）不适合保留生育功能。

不保留生育功能者：

（1）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影。

（2）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A点总剂量80～85Gy）±顺铂为基础的同期化疗。

ⅠB2和ⅡA2期

（1）盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85Gy（1级证据）。

（2）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）。

（3）盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。

以上3种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。

ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期

可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。

1、先行影像学评估者

若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。

若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：（1）盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉旁淋巴结放疗。（2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。

当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴。

主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。

盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。

有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体放化疗。

2、手术分期者

手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。

若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：（1）盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1级证据）。（2）主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体放化疗。

术后辅助治疗

没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B级证据）。中危因素采用“Sedlis标准”（见下表）。

术后辅助治疗

淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗±个体放化疗。