腹膜后恶性肿瘤的质子刀治疗

　腹膜后恶性肿瘤包括腹膜后原发恶性肿瘤、转移瘤和胰、肾等腹膜后器官的原发恶性肿瘤。

　　虽然原发的腹膜后肿瘤发病率不高,但腹膜后器官如肾、胰等恶性肿瘤及其他部位肿瘤引起的腹膜后淋巴结转移,临床却很常见。这些病灶常引起疼痛、输尿管梗阻、胆管梗阻及血管压迫,严重影响患者的生活质量。治疗非常棘手,主要原因是失去手术指征,全身化疗、腹腔灌注化疗效果不理想。常规放疗由于腹膜后肿瘤位置深在,定位困难,照射野过大,剂量难以提高,胃肠道反应重,患者往往难以耐受。质子刀治疗作为一种新型的放疗方法,不受腹腔内重要血管和脏器的影响,可使患者避免手术或穿刺造成的下腔静脉损伤、输尿管损伤、创面大出血、肝门部损伤等严重并发症,是针对这一特殊部位肿瘤的理想治疗手段。作者对35例患者采用质子治疗后,肿瘤被原位灭活,灭活的病灶在较短时间内能被吸收缩小甚至消失。近期疾病控制率满意,与其他研究相比有效率显著提高。

　恶性肿瘤有腹腔淋巴结转移意味着病情已到晚期,在既往并没有很好的治疗手段,一般只能以化疗为主。只有少数病人可以行放疗,但往往存在难定位、放疗反应大、肿瘤控制效果差、摆位不准确等不利因素。因此寻找一种比较好的治疗手段非常迫切。

　　癌性疼痛是腹膜后恶性肿瘤患者较普遍存在的问题,特别是60%～90%晚期患者有程度不同的疼痛,疼痛不但影响患者生活质量,在心理上也会压倒患者,当疼痛加剧时,患者会产生焦虑、抑郁甚至自杀。腹膜后肿瘤出现疼痛是由于包膜张力增大或压迫侵犯刺激神经,多表现为腰背痛,会阴部痛或下肢痛。

放射治疗：由于腹膜后恶性肿瘤向周围软组织广泛浸润扩展的行为特征，多认为应给予术后的照射。然而至今，辅助放疗是否可改善患者的生存尚缺乏有力的证据。临床报告的多认为放疗显著降低了局部的复发，年Heslin例局部复发相关因素分析，放疗时唯一降低局部复发危险性的有意义的相关因素（P＜0.02）；Tepper则认为提高局部控制率首要与剂量有关，照射剂量＜50Gy局控率仅18%，而超过60Gy则可提高到83%。但由于受到胃肠系统及泌尿器官的耐受限制，难于给到足够剂量的照射。Sindelar术后给予50～55Gy的照射量，结果导致50%放射性肠炎的发生率。

质子辐射特点：质子照射组织时产生的相对生物效应（RBE）为1.1，和光子相似或略高于光子。但质子有其独特的物理学特点：（1）质子的质量较大，侧向散射小；（2）一定能量的质子束进入人体组织时，在一定深度会产生一个急剧上升的Bragg峰；在形成Bragg峰之前，是一个低平坦段，而在Bragg峰后面，其能量则骤降为零；Bragg峰的深度是能量依赖的，因此通过调节质子射束能量，并且按不同肿瘤大小恰当地扩展峰的宽度，可使高量区集中在不同深度和大小的肿瘤部位(图1)。质子刀治疗肿瘤优势：（1）即使只用一个照射野，肿瘤前方的正常组织所受到的照射剂量也明显地低于肿瘤所受到的剂量，而肿瘤周围和后方组织所受剂量几乎为零，因此可简化放疗计划的设计；（2）质子在达到肿瘤靶区途径中，所经过的某些重要器官和组织受到照射剂量比光子低得多，因此有更多投照角度可供选择；（3）质子治疗也可采用三维适形和调强放疗技术。用质子做三维适形和调强放疗计划设计时，所需照射野比光子和电子的少得多。因此可降低体内正常器官和组织受到照射的总的体内放射积分量，以减少正常器官和组织损伤。

　本院于年4月至年12月,应用质子刀治疗31例腹膜后恶性肿瘤患者,其中5例因病情进展中途停止治疗。男性17例,女性9例,年龄24～73岁。所有病例均经病理学确诊,其中胰腺癌13例,腹膜后淋巴结转移瘤13例(原发病分别为:胃癌术后4例,食管癌术后3例,肺癌2例，胆管癌1例,平滑肌肉瘤1例,肝癌1例，结肠癌1例)；所有病例均伴上腹部或腰背部疼痛。

　　26例患者中：4例患者肿瘤完全消失（占15.4%），19例患者肿瘤缩小(占82.6%)；18例患者(73.1%)患者疼痛明显缓解；26例均未发生治疗时疼痛、皮肤灼伤、胃肠道穿孔、大出血等并发症。

　例1：患者男性，64岁，胃癌术后多发腹膜后淋巴结转移、肝转移、骨转移，化疗、分子靶向治疗无效。

质子刀治疗6个月后肿瘤完全消失例2：患者男性，50岁，食管癌术后多发腹膜后淋巴结转移

治疗前

质子治疗后三个月肿瘤明显缩小

治疗前

治疗三个月后肿瘤消失

例3：患者男性，57岁，肝癌介入治疗后腹膜后淋巴结转移治疗前后肿瘤变化情况

医院放疗二科主任赵美红

医院质子治疗中心年12月治疗第一例肿瘤患者，目前已治疗余例各类肿瘤患者，拥有度旋转束治疗室，十年经验，大宗病例，疗效确切，世界公认的尖端技术。质子治疗癌症主要优点包括：肿瘤邻近重要器官，病者亦可获得最好的疗效，而重要器官可受到保护；若肿瘤复发，患者还有再次接受质子治疗的机会；显著减少短期及长期副作用；提升癌症患者的生活质量；明显减少对发育中的少年儿童患者生长发育的影响；明显减少次发性癌症的风险。

颜强主任

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