第四届金手指大赛获奖者经验谈胰腺领域

中华外科杂志编辑部．第四届全国普通外科中青年医师手术展演暨“中华外科金手指奖”评比获奖者谈[J]．中华外科杂志，，58（3）：-．

为了给普通外科中青年医师提供展示手术技巧、创新手术操作、交流手术心得的平台，激励更多的优秀青年人才脱颖而出，促进我国普通外科手术技术的不断发展，中华医学会外科学分会、中华外科杂志编辑委员会于年共同举办"第四届全国普通外科中青年医师手术展演"，共有份手术视频参赛，经过初筛、复赛和总决赛，共有肝脏、胰腺、胃肠3个领域的12位中青年医师获得"中华外科金手指奖"。获奖选手的手术理念、技巧和实践经验在各自领域多已颇有声誉，中华外科杂志编辑部特邀请他们对各自参赛视频的技术要点进行介绍，以飨读者，期待以此促进我国普通外科领域获得持续发展，为人民群众健康提供切实保障。

En-bloc根治性胰十二指肠切除术

陈华

｛哈尔滨医院胰胆外科｝

En-bloc根治性胰十二指肠切除术是胰头癌理想的手术选择，可提高R0切除率，有利于延长患者术后生存期。为达到En-bloc切除，根据胰头病灶的部位、大小、与周围血管的解剖关系，手术中会采取不同的入路和策略。对本视频展示的病例（胰头钩突癌，病灶最大径约3cm，与周围血管关系清），我们采用标准入路，自周围向中心的手术策略。

一、由后向前、由右向左游离

在完成腹腔探查、切口保护和腹腔隔离后，我们首先做扩大的Kocher切口，同时进行第16a2、16b1组淋巴结清扫。在此过程中，我们沿下腔静脉表面、腰椎前纵韧带表面及腹主动脉表面由后向前分离，由右向左自下腔静脉右侧缘至腹主动脉左侧缘，范围自肠系膜下动脉起始部至膈肌脚，将腹膜后淋巴脂肪组织连同胰头十二指肠组织一并游离（图2A）。在此过程中要特别注意右肾动脉的显露和保护，避免损伤。

图2　En-bloc根治性胰十二指肠切除术术中照片：后腹膜淋巴脂肪组织清扫（2A）；胰腺上方淋巴脂肪组织清扫（2B）；海德堡三角清扫（2C）；En-bloc根治性切除术后情况（2D）

二、由头侧向足侧、由远及近游离

逆行自肝床剥离胆囊，结扎切断胆囊动脉。自肝门解剖肝十二指肠韧带，显露出肝左动脉、肝右动脉及门静脉，离断肝总管。沿肝动脉、门静脉自肝门部向胰腺上缘分离，骨骼化肝动脉、门静脉，将血管以外的胆管及淋巴脂肪组织整块自头侧向足侧游离，解剖显露出胃十二指肠动脉后予以离断，近端压力梯度双重结扎。顺势清扫第8组淋巴结至脾动脉根部，将第8a、8p组淋巴结分别向前、向后游离，第8a组淋巴结连同肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织整块游离至胰腺上缘，第8p组淋巴结连同腹腔干右侧缘淋巴脂肪组织游离至腹主动脉前方，待离断胰头钩突时整块切除（图2B）。

三、由足侧向头侧、由远及近游离

于横结肠上缘离断胃结肠韧带，遵循由足侧向头侧、由远及近的顺序顺横结肠系膜向胰腺下缘分离，离断胃网膜右静脉，将横结肠系膜自胰头分离，解剖显露出胰下肠系膜上静脉。

四、由前向后、由左向右游离

由前向后依次离断胃、胰腺及空肠。离断胃后（将第5、6组淋巴结自左向右分离至欲切除标本侧，将之整块切除），贯通胰后隧道，于门静脉肠系膜上静脉左侧离断胰腺，断端送术中病理。胰腺上、下缘淋巴结均自左向右分离至切除标本侧，使之整块切除。于十二指肠悬韧带下方15cm离断空肠，于肠系膜下静脉右侧缘切开后腹膜至腹主动脉前缘左侧，与后腹膜清扫汇合，自下向上至肠系膜上动脉根部，将近端空肠自肠系膜上血管后方推至右侧。

五、中央离断胰腺钩突、En-bloc切断

至此，仅剩胰头钩突的离断。首先，自下向上离断肠系膜上静脉、门静脉属支，离断胰十二指肠后下静脉时要注意勿损伤空肠第一支静脉。静脉属支离断后，将肠系膜上静脉、门静脉向左侧牵起，可显露出左后方的肠系膜上动脉，打开其动脉鞘的右侧半，由前向后逐层分离，将胰腺钩突"薄层化"处理，可自足侧向头侧分离、亦可自头侧向足侧分离，离断胰十二指肠下动脉，注意保护空肠第一支动脉。至肠系膜上动脉根部后，完成肠系膜上动脉与腹腔干间淋巴脂肪神经组织即"海德堡三角"的清扫（图2C）。移除标本，达到En-bloc根治性切除及淋巴结清扫（图2D）。

六、胰肠吻合

胰肠吻合亦是胰十二指肠切除术的重点，En-bloc根治性切除决定患者的远期预后，胰肠吻合的质量决定患者的近期安全。我们常规采用胰管空肠导管对黏膜的吻合方式。胰管内置入支架管并胰腺断面U形缝合止血后，先以4-0不可吸收缝线行胰腺后壁与空肠浆肌层的连续缝合，然后空肠对应位置开小口（恰能置入支架管），以5-0可吸收缝线行胰管空肠黏膜的全层连续缝合，胰管内置支架管。最后用4-0不可吸收缝线行胰腺前壁与空肠浆肌层的连续缝合，此时胰腺、空肠的出入针点与后壁缝合线相同，可以消灭胰腺断面与空肠壁间的死腔。这种胰肠吻合方式有以下优点：（1）连续缝合，操作方便快捷，节省时间；（2）张力均匀，减少张力过大造成的胰腺切割；（3）胰管黏膜与空肠黏膜对合确切；（4）胰腺空肠紧密贴合，不留死腔；（5）主胰管通畅，胰腺断端缝闭，减少了出血风险且闭合了分支胰管。

胰头癌全系膜整块切除术

吴向嵩

｛上海交通大医院普外科｝

{上海市胆道疾病研究中心}

针对传统胰十二指肠切除术治疗胰头癌切缘阳性率高的不足和胰腺癌嗜神经侵袭、淋巴结转移等生物学特点，笔者所在团队在刘颖斌教授的带领下倡导并实践了胰头癌全系膜整块切除的手术理念。该理念以肠系膜上血管为标志，将胰头癌系膜分为前系膜和后系膜：前系膜主要针对淋巴结清扫，以小网膜囊切除理念为基础；后系膜以神经丛切除为主，上界至腹腔干水平，下界至肠系膜下动脉水平，左界至肠系膜下静脉右侧。手术核心是肠系膜上血管周围的处理和标本整块切除。手术一共分为5步。

一、后系膜右半部分的处理（图3A）

Kocher手法打开右肾前筋膜，游离部分升结肠肝区，游离十二指肠框，显露下腔静脉，由右向左清扫下腔静脉前方神经淋巴结缔组织，期间注意保护右侧生殖静脉。显露左肾静脉，在其下方、下腔静脉与腹主动脉之间，清扫右侧腹腔神经节和第16b2组淋巴结。继续由右向左清扫腹主动脉前方神经淋巴结缔组织，左侧至腹主动脉左侧，下至肠系膜下动脉根部。

图3　胰头癌全系膜整块切除术术中照片：后系膜右半部分的处理，清扫下腔静脉、腹主动脉前方及之间的神经淋巴结缔组织（3A）；显露胃结肠静脉干三个属支，分别离断胃网膜右静脉及胰十二指肠前上静脉（3B）；肝十二指肠韧带骨骼化，于根部离断胃十二指肠动脉（GDA）（3C）；于根部显露肠系膜上动脉（SMA）主干（3D）；将空肠起始段向患者前上方掀起后，沿黑色虚线方向离断空肠系膜，白色虚线处根部结扎离断空肠第一支血管（J1A/V），SMV示肠系膜上静脉（3E）；肠系膜上血管右侧处理钩突，血管夹夹闭胰十二指肠后下静脉，其后方为胰十二指肠后下动脉（3F）

二、前系膜下半部分的处理（图3B）

此步骤的核心是肠系膜上静脉右侧壁的显露。从横结肠上缘大网膜附着处切开大网膜进入大网膜和横结肠系膜之间的融合间隙，仔细分离至胰腺下缘，显露胰头和钩突。为更好地暴露肠系膜上静脉右侧壁，需切开十二指肠水平部和横结肠系膜之间的融合筋膜。在胰头下缘和钩突左侧仔细显露肠系膜上静脉主干，沿主干解剖出胃结肠静脉干及其三个属支（胃网膜右静脉、胰十二指肠前上静脉和副右结肠静脉）。分别离断胃网膜右静脉和胰十二指肠前上静脉后，显露游离胃结肠静脉干后方的肠系膜上静脉右侧壁，自上而下至十二指肠水平部下缘附近水平。沿胃大弯侧血管弓外侧自左向右切除大网膜，在胃窦胃壁预切除线附近结扎离断血管弓。

三、前系膜上半部分的处理（图3C）

此步骤的主要内容是小网膜切除和肝总动脉旁及肝十二指肠韧带淋巴结清扫。沿胃小弯血管弓的外侧切除小网膜，在胃窦胃壁预切除线附近结扎离断小弯侧血管弓，切割闭合器离断胃窦，将胃向前向左牵拉，暴露胃左血管根部。于胃左血管根部右侧、胰腺上缘，自左向右清扫肝总动脉旁淋巴结，沿肝总动脉显露肝固有动脉。肝十二指肠韧带淋巴清扫从胆囊管水平附近横向打开肝十二指肠韧带前方浆膜，沿肝固有动脉右侧分离，于根部结扎离断胃右动脉，继而向下显露胃十二指肠动脉，双重结扎离断该动脉。将肝固有动脉向前牵拉，顺势清扫门静脉前方的淋巴结缔组织。解剖胆囊三角，显露胆囊动脉并结扎离断。分离胆囊床，在胆囊管水平以上离断肝总管，胰腺侧肝总管丝线结扎。顺势游离胆总管的左侧壁和后壁，于胆总管近十二指肠水平附近，可有胰十二指肠后上静脉汇入门静脉右侧壁，结扎并离断该静脉。清扫门静脉后壁周围的淋巴结缔组织，将所有清扫的淋巴结连同胆囊、胆总管置于标本切除侧。于肠系膜上静脉前方离断胰颈部，胰腺残端确切止血。

四、后系膜左半部和肠系膜上动脉左侧的处理（图3D，图3E）

于十二指肠旁陷凹，沿肠系膜下静脉的右侧解剖游离后腹膜，这里是后系膜处理的左侧界，其后方是左侧生殖静脉，沿该两支静脉的右侧自下向上游离，可显露左肾静脉，与第1步中显露的左肾静脉相连通。于左肾静脉前上方可解剖显露出肠系膜上动脉的根部，沿该动脉走行显露该动脉的主干。将空肠起始段向患者前上方掀起后，沿肠系膜上静脉主干前方解剖游离相应空肠系膜，根部结扎离断空肠第一支血管。沿肠系膜上动脉主干的左侧处理此处的胰头钩突，一般情况需离断1~2支胰十二指肠下动脉。

五、肠系膜上动脉右侧的处理（图3F）

将游离的空肠起始段及左侧的钩突和十二指肠经肠系膜上血管后方牵拉至右侧。沿肠系膜上静脉及肠系膜上动脉的右侧处理钩突，由于我们在第4步中进行了大量肠系膜上动脉左侧的工作，此时钩突的处理会相对简单，一般情况需处理胰十二指肠下静脉和动脉分支各1支。将第3步中清扫的第8、12组淋巴结自门静脉后方牵拉至右侧，顺势离断胰头神经丛Ⅰ部和Ⅱ部，进而完成标本整块完整切除。

切除完成后，将空肠经横结肠后移至胰腺残端旁，行胰管对空肠黏膜端侧吻合，胰腺残端及空肠浆肌层连续缝合加固。距胰肠吻合口6~7cm处开小开口，行肝总管对空肠全层连续缝合。于胆肠吻合口下方约50cm处行胃肠吻合。彻底止血后，于胆肠吻合口旁、胰肠吻合口上下各放置引流管一根，右侧腹壁做戳孔引出体外。

腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期的规范化管理

李国林

｛中医院｝

随着腔镜外科技术的发展以及各种能量设备及器械的更新换代，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）已进入百家争鸣、百花齐放的高速发展时期，精确的手术前评估与准备、标准化的手术流程与配合，以及规范化的术后管理是保质保量完成手术的关键。

一、精确的手术前评估与准备

精确的术前评估离不开可靠的影像学资料，术前常规的上腹部CT和MRI薄层增强扫描有助于肿瘤的精确定位及定性诊断；上腹部CT血管造影三维重建不但能发现及精准定位可能存在的动静脉变异，为避免不必要的血管损伤或意外出血保驾护航，还能准确判断肿瘤与周围血管的关系，为肿瘤的可切除性提供精准的评估；而上腹部磁共振胰胆管成像及重建有利于进一步评估可能存在的胆胰管变异，指导LPD切除后的重建，避免遗漏对变异胆管或副胰管的处理。

肿瘤的局部评估仅仅回答了肿瘤"能不能切""该如何切"的问题，但要解决手术"该不该做""该什么时候做"等问题，还需对患者全身情况进行综合的评估。基础疾病如高血压、糖尿病等在不同程度上影响术后的恢复，长期服用的抗血小板药物或抗凝药物会明显增加术中术后的出血风险，需要在围手术期进行充分的评估，并对近期服用的药物进行全面的分析。

术前积极有效的减黄能改善患者的一般状况，减轻术中术后的渗血渗液，为手术的恢复创造有利的条件。而高胆红素血症往往合并食欲下降及营养不良，围手术期全面的营养支持是手术顺利恢复的保障。此外，常规在术前3d及术中补充白蛋白有利于减少术中手术创面的渗出。

二、标准化的手术流程与配合

LPD的手术切除是一个复杂的过程。胰头的解剖位置特殊，切除涉及的器官众多，规范手术流程、简化手术步骤是手术的基本要求，而充分利用每一个显露好的视野是保证手术流畅进行的关键。

以血管为轴心的手术切除思路应该始终贯穿于整个手术切除过程，包括以血管（静脉/动脉）为轴心的个体化手术入路设计，以及以血管（动脉）为轴心的清扫过程。在手术过程中，血管的解剖提吊技术能更有效地显露相应的重要管道结构，减少血管的意外损伤出血，并为解剖清扫创造更理想的空间；而逐步形成具有自身特点的程序化手术流程是度过LPD学习曲线的必经之路。

对于LPD的消化道重建，本中心常规采用"三针法"进行胰肠吻合，流程简单，尤其适合于腔镜下操作，其简要步骤及要点如下：（1）胰管留置合适的支架管，第1针行"U"形缝合固定胰管支架，线结落在胰腺表面；（2）第2针行后壁连续缝合或全层连续缝合；（3）胰管支架置入空肠，第1针半荷包收拢胰腺断面及空肠浆肌层之间的间隙，线结仍然落在胰腺表面；（4）第3针行前壁连续缝合，尽可能多缝空肠浆肌层组织。

LPD术后引流管的位置和数量也是恒定的，常规在胆肠吻合口后方及左肝下-胰肠吻合口前方分别放置双套管引流管。

三、规范化的术后管理

术后的规范化管理是LPD围手术期的重要组成部分，各种管道尤其是腹腔引流管的护理及观察更是胰腺外科医师的必修课，常规的腹部超声检查、早期对引流管的松动、及早退管及拔管等均符合加速康复外科的理念。术后相关药物的合理应用、引流液和血液学指标的监测、术后规范化的辅助治疗及随访等同样是LPD术后规范化管理的重要内容。

LPD仍然是普通外科极其复杂的手术之一。LPD的规范化管理应贯穿于整个围手术期，精确的术前评估及准备是保证手术顺利进行的前提条件，标准化的手术流程与配合是保证手术顺利完成的关键，而规范化的术后管理则为术后患者的顺利恢复保驾护航。

异位肝总动脉腹腔镜胰十二指肠切除术

朱启聪　牟一平

｛医院｝

{杭医院胃肠胰外科}

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）切除器官多，重建复杂。经过20多年的探索，在部分具有丰富胰腺手术经验的大型医疗中心，LPD已经成为常规术式。我们团队的经验是：对可切除病变，采用"nobackapproach"策略行LPD，遵循"从足端到头端、从前到后、从左到右"的原则进行手术；对于门静脉前的胰后隧道无法贯通者，即交界可切除病变患者，采用"easyfirst"策略行LPD。

腹腔镜手术中无法触摸动脉，动脉尤其是异位动脉的损伤概率可能会增加，如何避免异位动脉损伤需要重视。术前完善CT血管成像，可以清晰显示腹腔血管，有助于避免术中损伤，但图像色彩比较单一。术前三维可视化技术可以充分显示胰周血管分布及走行，明确血管变异情况，同时可以对重建结构进行自由组合、拆分及透明化，帮助医师更加准确进行术前评估（图4A，图4B）。术中以胃十二指肠动脉为标志，胃十二指肠动脉位置正常时，需警惕异位肝右动脉，要沿胃十二指肠动脉起始部向下充分游离，不轻易结扎。胃十二指肠动脉位置异常，则有存在异位肝总动脉可能，沿血管分离，寻至根部，在离断胆管及钩突过程中注意保护。本例腹腔镜胰十二指肠切除术视频中，异位肝动脉起源于肠系膜上动脉，应肠系膜上动脉先行，离断钩突过程中保护好血管（图4C，图4D）。

图4　异位肝总动脉腹腔镜胰十二指肠切除术相关图片：术前CT三维重建显示全部器官（4A）；术前CT三维重建显示部分器官，可见异位肝动脉起源于肠系膜上动脉（4B）；术中照片见异位肝动脉与胰腺关系（4C），异位肝动脉完整走行（4D）

胰漏是LPD术后主要并发症，可引起严重后果。我们团队针对胰漏采用两种改进方法。其一是改良Blumgart胰肠吻合方式：胰腺背侧没有包膜，采用贯穿胰腺U形缝合，使空肠浆肌层与胰腺残端紧密贴合，减少胰腺撕裂。其二是网膜垫技术：将大网膜覆盖LPD手术野及胰肠吻合口，以减少LPD术后胰漏和腹腔积液等并发症发生。

点击“阅读原文”，加入读者俱乐部下载全文

感谢你在学海无涯的征途上选择了我

———————————————

网刊阅读：登陆中华外科杂志官方网站或在各大应用商店下载“中华医学期刊”APP，购买“中华医学会杂志社读者会员俱乐部”会员年卡、期刊年卡，或单篇付费下载，可阅读您感兴趣的文章的全文。

杂志订阅：识别上方