论著淋巴结转移率与食管鳞癌根治术后预后及

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张晓东教授王方1,2贾军1杨颖1余靖1孙志伟1刘传玲1肖艳洁1杜丰1史幼梧1张晓东1

通信作者：张晓东

本文来源?《中华消化外科杂志》年6月第18卷第6期-页作者单位

1医院暨北京市肿瘤防治研究所VIP-2病区恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室

2医院血液肿瘤科，北京

摘要

目的探讨淋巴结转移率(LNR)与食管鳞癌根治术后预后及术后辅助化疗的关系。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年1月至年9月医院收治的例行食管鳞癌根治术患者的临床病理资料；男例，女16例；中位年龄为58岁，年龄范围为42～76岁。患者均行至少两野淋巴结清扫食管癌根治术。术后部分患者施行对应化疗和放疗。胸部和腹腔淋巴结分组参照美国癌症联合会(AJCC)第7版标准，清扫淋巴结按分组进行标记，清扫淋巴结均行病理学活组织检查。观察指标：(1)随访情况。(2)不同AJCCN分期中LNR对预后的影响。(3)LNR与术后辅助化疗的关系。采用门诊、医院统计室查询方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至年2月。无病生存时间为手术日至确认肿瘤复发的时间，总体生存时间为手术日至患者死亡或末次随访时间。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存情况分析。结果(1)随访情况：例患者术后均获得随访，随访时间为3.0～94.2个月，中位随访时间为27.1个月。随访期间，例患者中98例肿瘤复发转移(64例死亡)，22例未发生转移，1例肿瘤转移情况不详。患者总体生存时间平均为30.8个月，1、3、5年无病生存率分别为47.1%、20.3%、5.9%，1、3、5年总体生存率分别为93.1%、48.7%、35.3%。(2)不同AJCCN分期中LNR对预后的影响：例患者中，46例N0期，42例N1期，28例N2期，5例N3期。42例N1期患者中，35例0LNR≤0.15无病生存时间为12.2个月(1.2～82.3个月)，7例LNR0.15无病生存时间为6.9个月(2.1～23.1个月)，两者比较，差异有统计学意义(χ2=3.，P0.05)。28例N2期患者中，12例0LNR≤0.15无病生存时间为8.5个月(1.2～38.8个月)，16例LNR0.15无病生存时间为4.4个月(1.0～52.7个月)，两者比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)。46例N0期患者无淋巴结转移，5例N3期患者样本量小，均未作分层分析。(3)LNR与术后辅助化疗的关系：例患者中，56例行术后辅助化疗，多采用紫杉醇、铂类、5-氟尿嘧啶为基础的化疗方案；58例未行术后辅助化疗；7例术后辅助化疗情况不详。例患者中，46例LNR=0，47例0LNR≤0.15，28例LNR0.15。46例LNR=0的患者中，17例行术后辅助化疗患者无病生存时间为8.1个月(3.9～66.7个月)，总体生存时间为34.0个月(4.7～76.0个月)；29例未行术后辅助化疗患者无病生存时间为18.8个月(1.6～53.2个月)，总体生存时间为48.6个月(8.3～94.2个月)；两者无病生存时间和总体生存时间比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，0.，P0.05)。47例0LNR≤0.15的患者中，27例行术后辅助化疗患者无病生存时间为13.3个月(5.0～82.3个月)，总体生存时间为53.1个月(5.7～82.3个月)；20例未行术后辅助化疗患者无病生存时间为8.4个月(1.2～39.2个月)，总体生存时间为26.5个月(5.9～52.6个月)；两者无病生存时间和总体生存时间比较，差异均有统计学意义(χ2=10.，4.，P0.05)。28例LNR0.15的患者中(7例术后辅助化疗情况不详)，12例行术后辅助化疗患者无病生存时间为10.3个月(2.9～52.7个月)，总体生存时间为29.5个月(11.2～58.5个月)；9例未行术后辅助化疗患者无病生存时间为2.9个月(1.4～35.7个月)，总体生存时间为14.5个月(3.0～62.3个月)；两者无病生存时间比较，差异有统计学意义(χ2=6.，P0.05)；两者总体生存时间比较，差异无统计学意义(χ2=2.，P0.05)。结论LNR可作为AJCCN分期系统的补充，0LNR≤0.15的食管鳞癌根治术后患者行术后辅助化疗可改善无病生存时间和总体生存时间。

关键词

食管肿瘤；食管鳞癌；淋巴结转移率；预后；辅助化疗

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，也是引起肿瘤相关死亡的常见肿瘤之一，5年生存率为15%～25%[1]。我国食管癌患者中，食管鳞癌约占90%[2]。目前，食管鳞癌根治术后患者的预后仍较差。国内外的研究结果显示：手术清扫淋巴结中阳性淋巴结数目是影响食管癌预后的重要因素[3-6]。美国癌症联合会(AJCC)第7版食管癌分期，将N分期改为按照淋巴结转移数目划分，且推荐最少淋巴结清扫数目为12枚。但由于受病变部位、与周围大血管的关系、手术难度和术者技术水平的影响，清扫淋巴结数目常存在较大差异。若阳性淋巴结未被检出，则容易导致分期偏倚，难以预测预后及指导术后辅助治疗。因此，近年来，有学者提出淋巴结转移率(metastaticlymphnoderatio，LNR)，即食管癌根治术中阳性淋巴结数目占清扫淋巴结总数的比例，是影响患者预后的独立因素[7-9]。本研究回顾性分析年1月至年9月医院收治的例行食管鳞癌根治术患者的临床病理资料，探讨LNR与食管鳞癌根治术后预后及术后辅助化疗的关系。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集例食管鳞癌患者的临床病理资料，男例，女16例；中位年龄为58岁，年龄范围为42～76岁。患者均行至少两野淋巴结清扫食管癌根治术。术后部分患者施行对应化疗和放疗。本研究通过医院医学伦理委员会审批，批号为KT48。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)食管癌根治术后，病理学检查证实为鳞癌，TNM分期明确。(2)年龄≥18岁，性别不限。(3)手术前后化疗方案不限。(4)术后辅助化疗、放疗前卡氏评分为80～分。(5)无影响生存及放化疗的其他重要疾病。(6)临床病理资料完整。

排除标准：(1)食管鳞癌行姑息性手术。(2)年龄18岁。(3)合并影响生存的其他重要疾病，卡氏评分80分。(4)其他组织类型的食管癌或合并其他器官的恶性肿瘤。(5)临床病理资料缺失。

1.3患者胸腹腔淋巴结分组及清扫取样

患者行标准的经腹右胸两切口食管癌切除术(Ivor-Lewis手术)、经右胸腹颈三切口食管癌切除术(McKewon手术)或经左胸食管癌切除术，并均进行至少两野淋巴结清扫术。胸部和腹腔淋巴结分组参照AJCC第7版标准，清扫淋巴结按分组进行标记，清扫淋巴结均行病理学活组织检查。

1.4观察指标和评价标准

观察指标：(1)随访情况包括获得随访的患者例数、随访时间、肿瘤复发及转移(含死亡)例数、患者总体生存时间、无病生存率及总体生存率。(2)不同AJCCN分期中LNR对预后的影响。(3)LNR与术后辅助化疗的关系。

评价标准：术后肿瘤复发的判定标准为(1)病理学检查证实肿瘤复发。(2)螺旋CT检查示新出现短径≥1cm胸腹腔淋巴结或脏器转移。(3)体表淋巴结超声检查示新出现短径≥1cm淋巴结或随访过程中逐渐增大、考虑恶性淋巴结。(4)PET-CT检查示高代谢，提示恶性病变(同机CT扫描检查示病灶直径≥1cm)。(5)细胞学检查证实为恶性浆膜腔积液。(6)参考文献[10]中LNR分界值的方法,以0和0.15为界将患者分为LNR=0；0LNR≤0.15；LNR0.15。

1.5随访

采用门诊、医院统计室查询方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至年2月。无病生存时间为手术日至确认肿瘤复发的时间，总体生存时间为手术日至患者死亡或末次随访时间。

1.6统计学分析

应用SPSS22.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存情况分析。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访情况

例患者术后均获得随访，随访时间为3.0～94.2个月，中位随访时间为27.1个月。随访期间，例患者中98例肿瘤复发转移(64例死亡)，22例未发生转移，1例肿瘤转移情况不详。患者总体生存时间平均为30.8个月，1、3、5年无病生存率分别为47.1%、20.3%、5.9%，1、3、5年总体生存率分别为93.1%、48.7%、35.3%。

2.2不同AJCCN分期中LNR对预后的影响

例患者中，46例N0期，42例N1期，28例N2期，5例N3期。42例N1期患者中，35例0LNR≤0.15无病生存时间为12.2个月(1.2～82.3个月)，7例LNR0.15无病生存时间为6.9个月(2.1～23.1个月)，两者比较，差异有统计学意义(χ2=3.，P0.05)。28例N2期患者中，12例0LNR≤0.15无病生存时间为8.5个月(1.2～38.8个月)，16例LNR0.15无病生存时间为4.4个月(1.0～52.7个月)，两者比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)。见图1，2。46例N0期患者无淋巴结转移，5例N3期患者样本量小，均未作分层分析。

2.3LNR与术后辅助化疗的关系

例患者中，56例行术后辅助化疗，多采用紫杉醇、铂类、5-氟尿嘧啶为基础的化疗方案；58例未行术后辅助化疗；7例术后辅助化疗情况不详。例患者中，46例LNR=0，47例0LNR≤0.15，28例LNR0.15。46例LNR=0的患者中，17例行术后辅助化疗患者无病生存时间为8.1个月(3.9～66.7个月)，总体生存时间为34.0个月(4.7～76.0个月)；29例未行术后辅助化疗患者无病生存时间为18.8个月(1.6～53.2个月)，总体生存时间为48.6个月(8.3～94.2个月)；两者无病生存时间和总体生存时间比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，0.，P0.05)。47例0LNR≤0.15患者中，27例行术后辅助化疗患者无病生存时间为13.3个月(5.0～82.3个月)，总体生存时间为53.1个月(5.7～82.3个月)；20例未行术后辅助化疗患者无病生存时间为8.4个月(1.2～39.2个月)，总体生存生存时间为26.5个月(5.9～52.6个月)；两者无病生存时间及总体生存时间比较，差异均有统计学意义(χ2=10.，4.，P0.05)。28例LNR0.15的患者中(7例术后辅助化疗情况不详)，12例行术后辅助化疗患者无病生存时间为10.3个月(2.9～52.7个月)，总体生存时间为29.5个月(11.2～58.5个月)；9例未行术后辅助化疗患者无病生存时间为2.9个月(1.4～35.7个月)，总体生存时间为14.5个月(3.0～62.3个月)；两者无病生存时间比较，差异有统计学意义(χ2=6.，P0.05)；两者总体生存时间比较，差异无统计学意义(χ2=2.，P0.05)。见图3～8。

3讨论

AJCC第7版食管癌分期系统从按区域划分改为按淋巴结转移阳性数目划分，已被广泛应用于临床。同时其推荐手术清扫淋巴结数目应12枚，否则可能因阳性淋巴结未被检出，影响对患者预后的判断。近年来对术中最少清扫淋巴结数目存在较大争议，多项研究结果表明：应清扫更多淋巴结以利于精确分期及改善预后[11-13]。以上原因使AJCCN分期系统在临床应用过程中受到限制。因此，近年来有较多学者