众说纷纭早期滤泡性淋巴瘤需要化疗吗

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编译：李皓静来源：肿瘤资讯

滤泡性淋巴瘤（FL）是一种滤泡生发中心B细胞转化来的惰性成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤，NCCN指南推荐早期FL接受受累野放疗。然而，由于该病特殊的病理及生物学特点，探索中的多种方案均未能显著提高生存率。那么，额外加入化疗会改变这一现状吗？

跨塔斯曼放射肿瘤学组（TROG）牵头的一项随机临床试验，以早期滤泡性淋巴瘤（FL）为研究对象，旨在对比累及野放疗（IFRT）联合全身治疗vs单纯IFRT的疗效。研究结果近期在线发表在临床肿瘤学杂志上：在中位随访9.6年后，接受过IFRT联合全身治疗的患者的10年无进展生存（PFS）率约为59％，仅接受IFRT治疗则仅为41％。但Kaplan-MeierPFS曲线从5年后才开始分开，说明患者的获益从5年后开始，研究人员认为这一研究结果有望改变临床实践。

该项研究结果会改变早期FL的临床实践吗？

该研究的通讯作者MacManus博士表示，由于FL自然病程长，一般情况下进展速度缓慢，且对化疗敏感性尚可，目前多数专家认为初始治疗前、甚至是在治疗初期停药不会对预后产生影响。因此在在缺乏适当的随机试验的情况下，所有的治疗方式都有理由得到支持。作为第一个为IFRT联合全身治疗可显著影响早期FL自然病程提供高级别证据的随机临床试验（RCT），其结果显示初始治疗策略对早期FL尤为重要，等待观察并非最佳选择。因此，对预期寿命长的患者实施综合治疗方案更有机会实现长期无病生存。

宾夕法尼亚州费城福克斯蔡斯癌症中心血液/肿瘤科的淋巴瘤专家NadiaKhan教授表示，该试验设计思路较严谨，并且得到了具有统计学意义的结果。然而，在临床实践中，早期、低肿瘤负荷的FL通常选择观察等待，仅在某些特殊情况下选择接受治疗。有研究表明，以RT干预后患者的5年和10年生存率分别达到55%和44%。因此，MacManus博士的试验结果可能不会明显地影响临床实践和指南。

TROG99.03研究

TROG99.03是一项III期随机、多中心临床试验，入组人群为通过CT、骨髓穿刺和活检进行分期的1、2或3级FL患者。该试验最初计划招募例受试者，但由于入组人数增加过于缓慢，数据监测委员会在审查后批准了样本量修订。MacManus教授认为，入组缓慢主要是因为两试验组之间的治疗强度差距较大。化疗未获益的部分患者很难接受6周期的化疗；联合治疗明显获益的部分患者不愿再接受单纯RT。另外，部分患者希望自己选择治疗策略，拒绝随机分组。

研究方法

RT照射方位包括所有疾病和手术（淋巴结和结外）部位，边缘1～2厘米。全身治疗初始时为CVP方案（环磷酰胺、长春新碱和泼尼松龙），之后的修订方案需加入利妥昔单抗（R;Rituxan），组成R-CVP方案;在标准剂量的IFRT结束后4周给予R-CVP方案的治疗。

研究结果

每个亚组纳入75例患者，半数为1级FL。在IFRT+R-CVP联合治疗组中，患者膈肌受累的比例较高（联合组vs单独IFRT：59％vs41％），结外疾病发生率也较高（联合组vs单独IFRT组：58％vs42％），1级FL的患者比例也较高（联合组vs单独IFRT组：62％vs38％）。

在主要终点方面，IFRT+R-CVP联合治疗组的PFS更优（HR，0.57；P=0.）。对仅接受R-CVP治疗的研究人群进行分析时，HR为0.26（P=0.），其结果支持联合治疗，但这并不足以确定R-CVP方案优于CVP方案。

随访超过3.5年的患者均未复发。在例患者中，2例接受IFRT组的患者发生疾病进展。在11例局部进展的患者中，1例出现于随机化5年后；在49例广泛进展的患者中，14例患者进展发生于随机化5年内。两个治疗组的10年总生存率无明显差异（联合组vs单独IFRT组：95％vs86％）。

在接受IFRT治疗的例患者中，急性1/2级毒性较常见，3/4级毒性少见。1例患者出现3级粘膜炎，1例患者出现4级食管/咽部粘膜毒性。

在接受全身治疗的69例患者中，急性1/2级毒性也较常见。35例出现3级毒性（包括中性粒细胞减少、感染、腹泻、γ-谷氨酰转移酶升高、疲劳和发热性中性粒细胞减少等）。10例患者发生4级中性粒细胞减少，3例患者出现急性3级长春新碱相关神经病变。

早期FL单独应用化疗并不恰当

MacManus教授表示，该研究表明RT联合有效的全身治疗可带来更多获益。斯坦福大学的一项研究30年随访结果显示，FL在10年后复发相当罕见。因此，10年后无复发的患者可被认为“接近治愈”。然而，对于经过一种或多种方案化疗后原部位复发的FL患者，临床工作中常建议给予RT。RT虽有效，但也增加了不必要的治疗。

Khan教授则持相反观点。他认为，化疗不能为患者带来OS获益，但具有短期或长期毒性，因此不应作为早期FL的主要手段，但可作为晚期或伴巨大肿块的FL的治疗方法。

ComboofRTandChemoimmunotherapy:BestforEarlyFL?Medscape.July17,