精彩回顾肺同凡响MDT会议

治疗白癜风的知名专家 http://m.39.net/news/a_5941698.html

新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗策略。年5月21日，由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。会议邀请了医院丁礼仁教授、温州医院李玉苹教授、浙江大医院李宁教授共同相聚云端，进行MDT讨论。

带队教授：

丁礼仁教授

医院

李玉苹教授

温州医院

李宁教授

浙江大医院

病例一

金旭如医师

案例：III期肺鳞癌IO+化疗新辅助的临床探索

讲者：温州医院李玉苹教授金旭如团队，金旭如医师

病例详情

病史介绍

患者男性，69岁；

既往体健；吸烟史1包/日，已吸30年，未戒烟；

主诉：“发现右侧肺部阴影，少许咳嗽，无咯血，无发热、无胸痛”

辅助检查

.12.15胸部CT：右肺团片阴影，伴纵隔、肺门淋巴结肿大

-12-30支气管镜病理诊断：

右肺上叶后段支气管开口外压狭窄，远端腔内活检

特检结果:

M20-：CK5/6(+)CK7(-)HE(已切)Napsina(-)P40(+)P63(+)TIF-1(-)

-01-07PETCT：右肺上叶后段软组织肿块47mm*35mm伴代谢活跃，考虑中央性肺癌伴阻塞性肺炎

右肺门及纵隔4R区淋巴结显示伴代谢增高，考虑转移

临床诊断

病理诊断:

“右上支后段支气管”非小细胞癌，结合形态学及免疫组化结果，符合鳞癌。

右上肺鳞癌T2N2M0IIA期（驱动基因末知、PDL1表达未知、PS:0分）

治疗

治疗策略：新辅助治疗+手术

新辅助方案（探索）：

顺铂65mg(day1，day2)

白蛋白紫杉醇mg(d1，d8)+贝伐珠单抗mg(d1)q3w

IO+化疗新辅助2周期后评估

IO+化疗新辅助4周期后评估

IO+化疗新辅助4周期后气管镜复查：病理诊断：“右上叶后段”粘膜慢性炎。

.05.09手术

术后大体病理

1.“右上肺”瘤床处见数灶中-低分化鳞状细胞癌残留。可见甚中一灶累及肺大血管外膜及中包复洞及陈旧性出血；周围淋巴结”（1/2）见鳞状细胞。

2.新辅助化疗后病理学评估（Dworak肿瘤消退分级）：

TRC3（超过60%的肿瘤细胞消退，伴有明显的间质纤维化）。周围癌转移淋巴结（1枚）：TRC3（淋巴结内转移高细胞约占10%左右，伴有淋巴结间质纤维化。）

3.缝线处支气管上切缘及下切缘未见癌累及。

新辅助化疗后病理学评估

右肺原发病灶肿瘤残留10%~20%

原发病灶支气管旁淋巴结肿瘤残留≤10%

术后淋巴结病理

病理诊断

送检“二、四组”淋巴结（5/8）见癌转移；“七组”淋巴结（0/4）、“八组”淋巴结（0/1），“十组”淋巴结（0/4）；“十一组”淋巴结（0/2）未见癌转移。

病例小结

特征：男性,69岁，大量吸烟史。

诊断：右上肺鳞癌T2N2M0IIA期，基因未知，PDL1未知，PS:0分

新辅助治疗：顺铂+白蛋白紫杉醇+度伐利尤单抗q3w*4周期

疗效影像评估：影像学PR

不良反应：1~2级贫血，1级恶心

手术方式：右上叶切除+纵膈淋巴结清扫术

新辅助疗效病理学评估：

右肺原发病灶肿瘤残留10%--20%，原发病灶支气管旁淋巴结肿瘤残留10%

2R、4R组淋巴结肿瘤转移，且未见化疗反应

问题与讨论

1.新辅助治疗的指征?

01

郑亮承教授：免疫时代新辅助治疗目前还未有一个统一标准，辅助放化疗在具体实施时，会有各种各样的顾虑，如担心放射性肺炎发生率较高，或患者不能耐受等。因此，我们建议对有一些潜在可切除的，即经过新辅助治疗后转化为可切除，最终通过手术治疗达到根治目的患者尽量进行标准治疗，期望通过综合治疗达到根治目的。

病例二

顾海波医师

案例：晚期肿瘤的综合管理

讲者：浙江大医院李宁教授团队，顾海波医师

病例详情

病史介绍

患者，女，66岁

主诉：咳嗽咳痰伴气急半月余

现病史：患者半月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰不适，咳嗽为阵发性连声咳，夜间明显，伴黄粘痰，伴气急，半月来上述症状较前逐渐加重，气急明显

既往、个人、家族史无殊

查体：左侧呼吸音偏低，左侧可及少量湿罗音，浅表淋巴结未及

辅助检查

-10-7PET/CT：1.左肺下叶基底段软组织肿块，考虑中央型肺癌可能性大，伴阻塞性肺炎，两肺、叶间胸膜、纵膈胸膜弥漫性实性小结节，考虑血行转移，左肺.门淋巴结肿大，考虑转移，左侧第6/8肋骨，右侧髂骨、第7颈椎、第4腰椎下关节突、第一骶椎骨质破坏，考虑多发骨转移，左侧胸腔积液。

肺部CT增强：左肺下叶肿块，考虑中央型肺癌，伴阻塞性肺炎，两肺、胸膜下区、叶间胸膜及纵膈多发结节，两肺门、纵隔淋巴结肿大，左侧第6、8肋骨局部骨质破坏，考虑多发转移，左侧胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全。

-10-11（左侧胸水液基细胞学检查）找到癌细胞，考虑腺癌

-10-17（右肺中叶支气管活检）粘膜内见腺癌浸润

-10-17（左肺穿刺）腺癌

-7-26PET/CT

a.左肺下叶后基底段近肺门处软组织密度影，FDG代谢轻度增高，考虑靶向治疗后肿瘤活性被抑制；

b.双侧肺门及纵隔内（4R、7区）多发轻度肿大淋巴结，部分FDG代谢，考虑淋巴结反应性增生；

c.右侧髂骨，低骨，颈7椎体、胸2棘突、腰4椎体及其附件、右侧第3、4肋骨及左侧第8肋骨局部骨质破坏，FDG代谢增高，考虑多发骨转移；

d.两肺及胸膜下多发小结节，FDG代谢未见明显异常，考虑炎性结节;

e.左侧第6肋骨局部骨质密度增高，FDG代谢未见明显异常,建议密切随访;

f.左侧胸膜腔积液。

诊断

肺腺癌T4N2M1IV期EGFR阳性

晚期NSCLC患者检测方案

诊疗过程

-5-20奥西替尼80mgpoqd

-7-26PET/CT所示考虑骨转移，目前方案：

继续奥西替尼80mgpoqd唑来膦酸处理骨转移止痛

年4月7日肺部CT：左肺癌伴两肺转移、多发骨转移治疗后，左侧少量胸腔积液，较前进展再次行穿刺活检送检基因检测提示：未见奥西替尼耐药后可临床处理的突变，PD-L1阴性。

目前治疗：卡铂+培美曲塞+恩度，止痛，改善骨代谢

病史小结

1.肺癌治疗突破很多，选择很多！

2.化疗仍然是肺癌内科治疗的基石！

讨论

1.EGFR阳性患者使用靶向药物后能否增加免疫治疗？

01

丁礼仁教授：EGFR突变患者在增加免疫治疗之前应该做组织活检或者液体活检，如果PD-L1表达高，则相对适合免疫治疗；反之，免疫治疗的效果较差。本例患者先前用过卡铂和培美曲塞，在患者耐受情况下推荐使用白蛋白紫杉醇药物联合免疫治疗。对于患者不配合或者不耐受，可以考虑使用抗血管生成药物联合免疫治疗，不论是使用化疗联合免疫还是抗血管生成药物联合免疫治疗，患者最好先做组织活检或者液体活检检测基因型，虽然免疫治疗需谨慎。

病例三

杨燕医师

案例：ALK阳性非小细胞肺癌长生存案例分享

讲者：浙江大医院丁礼仁教授团队，杨燕医师

病例详情

病史介绍

患者，男，41岁，工人

主诉：“咳嗽咳痰1月”

简要病史：患者1月前出现咳嗽咳痰，咳嗽较剧，痰为白色，量少，无胸闷气促，无发热。-9-23医院肺部CT：左肺下叶软组织肿块，纵隔及左肺门多发淋巴结肿大，肺癌伴周围阻塞性肺炎、纵隔及左肺门淋巴结转移可能。两肺多发小结节，转移性病变待排。

个人史：吸烟20余年，每日20支

既往史：无殊

家族史：无殊

体格检查：无殊

辅助检查

-09CT：左肺下叶肺门旁中央型肺癌伴远端阻塞性肺炎、左肺下叶淋巴管播散、左肺门及纵隔淋巴结多发转移，并累及左下肺动静脉；两肺多发小结节，转移不除外。

左下叶支气管炎性改变；超声支气管镜示7组淋巴结部位低回声团块影，EBUS-TBNA

病理学检验:

1.左下叶背段：腺癌。

2.7组淋巴结：见少量异型细胞。考虑癌转移。

免疫组化结果：PD-1阴性，PD-L1阴性。

分子检测结果:本次检测所用蜡块号为B-A1，该样本EIL4-ALK融合基因阳性。EGFR突变及ROS1融合基因检测阴性。

诊断

左肺腺癌（T4N2M1aIVA期）ALK+PDL1-

诊疗过程

一线治疗：培美曲塞+顺铂6个周期、培美曲塞单药维持2个周期（-10——-07）

序贯治疗：克唑替尼（原料药）（-07——-08）PFS13个月

三线治疗：塞瑞替尼（原料药）（-08——-11）

四线治疗：劳拉替尼（-5-19电话随访，患者病情稳定）

病例小结

OS43月+

讨论

1.ALK阳性患者，新辅助治疗疗效如何？

01

束美宝教授：如今放疗的目标和宗旨是减少放疗范围，增加放疗精度，以此来提高治疗效果。对于本例中这种III期不可切除的这种局部晚期的病人标准治疗的方案，最好的治疗方案，是术前同步放化疗，增加手术切除率，从而达到最佳结果。就目前技术以及研究而言，术前联合放化疗治疗经验较少，无法评估术中增加的难度。但是不管术前放化疗还是术后辅助治疗，早期发现早期介入的疗效更佳，早期发现就可以早期的大剂量的激素加入，相对来说得到较好的治疗。适当跟外科联合，在实践中讨论出最佳方案，使患者得到最佳疗效。

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