医院病历分享结肠肝曲癌化疗后肾门淋巴
2020/1/12 来源：本站原创 浏览次数：次医院有半月了，今天和大家分享前几天冯翔教授经治的一个病例。
患者李某，女，64岁。因“结肠癌伴多发淋巴结转移化疗后3月余”收入院。患者3月余前因无明显诱因出现乏力，伴活动后气喘，查血红蛋白53g/L全腹CT提示：肝曲部位局部肠壁明显增厚并强化，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，脾肿大。肠镜诊断结肠癌明确。基因检测是KRAS、NRAS、BRAF和PIK3CA基因均为野生型。在当地给与FORFIRI+爱必妥方案化疗3个周期，腹膜后转移灶治疗不明显。入院查CT如下图，腹膜后转移灶主要在肾门附近。经查全身PET-CT未见远处转移。经内科会诊，建议行扩大根治。
手术大体分2步，一：右半结肠切除+肠系膜上血管淋巴结清扫后，二：腹膜后的扩大清扫，在原发灶切除及肠系膜上淋巴结清扫后，打开Kocher切口，显露腹膜后。分离钳先分离出下腔及腹主动脉的前壁，镊子提起前壁的鞘膜利用剪刀分离出下腔及腹主动脉的侧后壁，在肾门上下方的下腔静脉及腹主动脉置入阻断带。分离出左肾静脉，贴近下腔静脉切断结扎左肾静脉，暴露右肾动脉，同时分离出左肾动脉。切除包饶右肾动脉的腹主及下腔静脉之间的淋巴组织及腹主动脉左侧左肾动脉下方的淋巴组织。如下图。
左肾静脉结扎切断后，左肾静脉的回流可由左肾上腺静脉、左侧性腺血管和腰静脉回流。
出血的防范：在切除腹主和下腔之间的淋巴组织的过程中，会不可避免的出现下腔及腹主动脉壁的破损出血，当遇到小的出血时可利用无损伤捏夹闭出血部位，给与5-0的proline线8字缝合出血部位。当血管壁破损处较大时可阻断出血部位附近的血管，给与缝合止血。需要注意的是在肾门下方腹主动脉之间5cm范围内会有腰动静脉自腹主及下腔静脉侧后壁发出，在分离过程中需要注意。
讨论：1.按照17版NCCN指南该患者在临床应定义为可切除的转移灶，指南指出大多数的数据表明西妥昔单抗和帕尼单抗作为初始治疗方案时对右半结肠癌无效，该患者术前新辅助治疗应该如何选择？该患者临床分期如何定义？能否定义为可切除的局部晚期病灶？2，该患者术后应选择什么样的化疗方案？
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