1例转移性胰腺癌的治疗探索

转移性胰腺癌预后很差，现代肿瘤内科治疗本病的中位生存期约6个月到11个月，本文报告1例转移性胰腺癌较成功的治疗经过。

病例简介

病史及查体

患者男性，46岁，年2月因下腹、腰背痛2个月在外院行结肠镜检查示结肠息肉，腹部CT示胰尾部肿物，肿物包绕并侵犯脾动静脉、脾门及肠系膜，肠系膜大网膜多发结节;腹膜后，肠系膜及脾门多发淋巴结肿大。年3月4日行剖腹探查发现胰腺体尾部肿瘤，侵犯肠系膜上静脉根部、脾动静脉，大网膜、盆腔、腹壁、结肠壁均见转移结节，遂取大网膜结节送检，病理为中分化腺癌。遂入我院。

既往史：年9月发现2型糖尿病，予降糖药治疗，血糖控制可。家族史：母亲因胰腺癌去世。

查体：BSA1.68m2，卡氏评分(KPS)80分，浅表淋巴结无肿大，腹部正中见一长约15cm的手术切口，已愈合。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢不肿。

入院后检查

年2月28日术前查血糖类抗原(CA).8U/ml，术后年3月17日查CAU/ml。正电子发射体层摄影(PET-CT)示胰腺体尾部局部放射性浓聚，最大3.2cm×4.5cm，最大摄取值(SUV)约5.2，腹盆腔多发结节代谢活跃，胸腔腹腔积液。(图1左图)

诊断1.胰腺体尾癌合并腹盆腔广泛转移Ⅳ期2.2型糖尿病

治疗经过

诱导化疗

年3月18日至8月22日予白蛋白紫杉醇mgd1+吉西他滨1.6gd1每2W化疗，共11次。化疗后患者腰背部疼痛明显好转。疗效评价：年5月6日复查PET-CT示胰腺尾部囊状低密度影放射性稀疏，大小3.9cm×3.9cm。9次化疗后年8月3日复查PET-CT示胰腺尾部囊实性肿块，3.2cm×3.3cm，代谢未见异常(图1右图)。11次化疗后年9月7日复查CT示胰尾部形态异常，局部见一囊性区，大小3.8cm×3.5cm(图2左图)。10次化疗后CA降至.2U/ml，11次化疗后为.9U/ml，患者出现腰背部疼痛加重。

放疗

年8月22日至9月2日行胰腺局部γ刀治疗，剂量24Gy/6f，以50%等剂量线为剂量参考线。

二线化疗

年9月9日到年11月12日予改良FOLFIRINOX方案化疗4程。具体用法：每3周予奥沙利铂mgd1，伊立替康mgd1，卡培他滨2.5gQdd1～14。疗效评价：年12月1日(4程FOLFIRINOX化疗后)CT示胰尾部局部见一不规则低密度区，大小约3.8cm×3.2cm，未见明显强化。疗效评价稳定(图2右图)。

复查CA68.46U/ml，较前明显降低。

维持治疗

年12月2日到年7月予卡培他滨1gBid+厄洛替尼mgQd口服维持化疗。疗效评价：年4月23日PET-CT示胰尾囊实性肿块代谢略活跃，可疑复发。年4月25日CA231.5U/ml，较前增高。

放疗

年4月26日至29日行γ刀治疗，剂量16Gy/4f，以50%等剂量线为参考线。疗效评价：年7月31日复查CA2087U/ml，较前明显增高，年8月2日复查CT示胰尾部局部2.8cm×2.4cm低密度区。

后续治疗

年8月8日予西妥昔单抗mg+伊立替康mg+5-氟尿嘧啶(5-FU)0.5g静滴继4g连续输注。因患者一般状况较差，予支持治疗2个月。其间复查CA为U/ml。年10月17日予奥沙利铂mg+伊立替康mg+5-FU0.5g静滴继3.5g连续输注。年11月6日CA升至U/ml。年11月7日至年2月20日每3周予贝伐珠单抗mgd1+吉西他滨1.4gd1+替吉奥mgQd×7天化疗3程。年2月19日查CA2436U/ml。年5月15日患者去世。

分析讨论

胰腺癌的诊断

胰腺癌生长隐秘，缺乏特征性临床表现，早期诊断较困难，约85%的患者发现时即为局部晚期或有转移。常规腹部B超检查因无创、经济、简便被广泛应用，但由于胰腺为腹膜后器官，易受肠道气体影响，往往难以发现较小病灶，易漏诊。超声内镜为近20年发展的内镜与超声结合的影像学检查，可避免胃肠气体干扰，能准确显示肿瘤位置、大小，并对发现周围血管及组织浸润、淋巴结转移有很高敏感性，同时可行穿刺活检，明确病理性质，诊断的敏感性和特异性都很高，且穿刺并发症发生率低，已成为诊断胰腺疾病、特别是“小胰腺癌”的首选方法。但因超声探头频率较高，扫查范围较小，不能清楚显示远处转移，所以必须和CT、磁共振成像(MRI)等相结合，才能对分期作出更准确的判断。

CT是胰腺肿瘤重要的影像学检查手段，通过胰腺三相扫描，可行定位和定性，准确判断病变范围、周围血管侵犯、淋巴结和脏器转移，评估术前分期和手术切除可能性，是胰腺癌较理想的诊断检查技术。研究表明CT评估可切除者70%～85%都获成功，但其对小的肝脏和腹膜转移敏感性有限。

MRI软组织分辨率较高，可多参数、多方位成像，对可疑胰腺癌患者可行多期相薄层增强扫描。MRI对发现小胰腺癌，判断胰腺周围血管及十二指肠侵犯等比CT优越，但定性诊断不如CT，在胰腺癌分期尤其是检测高危患者胰腺外病变方面可作为CT的补充。磁共振胆胰管成像(MRCP)对显示胰胆管扩张有明显的优势。与经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)相比，MRCP显著的优点是可从不同角度显示胆胰管系统，且无创。MRCP结合MRI检查，可以对肿瘤进行分期及评估可切除性。

CA是胰腺癌最有证据的生物标志物。在有症状的患者中敏感性为79%～81%，特异性为82%～90%，但阳性预测值仅0.5%～0.9%，在筛查方面的价值低。CA在胰腺癌的诊断、分期、确定可切除性、预后预测和化疗效果预测等方面有潜在的应用价值。

在本病例中，患者初诊时CA值很高，提示病变广泛，化疗有效时CA明显下降，疾病进展时升高明显，验证了CA在胰腺癌诊断和化疗效果预测的价值。

转移性胰腺癌的治疗

一线治疗

本例患者初诊时为胰腺体尾部病变伴腹盆腔广泛转移，属于转移性胰腺癌。

对于转移性胰腺癌，年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐可采用以吉西他滨为基础的联合方案、奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶即FOLFIRINOX方案(Ⅰ类)、吉西他滨单药(Ⅰ类)或卡培他滨单药。

年一项Ⅲ期临床研究比较了单药吉西他滨与FOLFIRINOX方案一线治疗转移性胰腺癌的疗效，研究结果显示，FOLFIRINOX方案在有效率、无进展生存、总生存方面均优于单药吉西他滨。

结合当时循证医学的证据，考虑到两药化疗方案患者耐受性较三药方案好，我们探索性采用白蛋白紫杉醇联合吉西他滨化疗取得较好的疗效，腹盆腔转移病灶得到控制，原发胰腺病灶在正电子发射体层摄影(PET-CT)上也未见明显高代谢，肿瘤标记物CA较化疗前明显降低，毒性可耐受。

年MPACT研究结果显示，白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗转移性胰腺癌在有效率、无进展生存和总生存方面均优于单药吉西他滨，且毒性可耐受。目前白蛋白紫杉醇联合吉西他滨化疗已经成为转移性胰腺癌的新选择。

年NCCN指南建议，对转移性胰腺癌如患者体能状况良好，可采用联合化疗或单药吉西他滨化疗。联合化疗方案可选择白蛋白紫杉醇联合吉西他滨，奥沙利铂、伊立替康联合氟尿嘧啶，吉西他滨联合厄洛替尼，或其他以吉西他滨为基础的联合方案。如患者体能状态较差，可采用单药吉西他滨化疗或最佳支持治疗。

放射治疗

该患者11次白蛋白紫杉醇联合吉西他滨化疗后出现肿瘤标记物升高，腰背部疼痛。按照年NCCN指南，对于严重的疼痛可采用放疗缓解症状。

考虑患者腹腔和盆腔转移病灶控制良好，故给予胰腺局部γ刀治疗以缓解症状。由于受到周围正常组织(如胃、十二指肠、小肠、肾脏、脾脏、脊髓等)的剂量限制，胰腺常规放疗较难达到肿瘤的根治性剂量。

γ射线立体定向体部放射治疗技术通过聚焦方式使靶区内受到高剂量照射，靶区外剂量跌落迅速，从而使放疗剂量高度集中，仅在肿瘤内形成高剂量，有利于保护靶区外正常组织，可实施高剂量短疗程放疗，缩短总治疗时间，避免肿瘤细胞的加速再增殖。大分割的照射方式也可有效提高对肿瘤杀伤的生物效应。该技术安全，近期疗效较好，不良反应轻微，可缓解患者的疼痛,提高生活质量。

二线治疗

按照NCCN指南，对一线吉西他滨化疗进展的患者，可采用氟尿嘧啶为基础的化疗方案。该患者二线治疗我们给予了改良的FOLFIRINOX即奥沙利铂+伊立替康+卡培他滨化疗，同期予胰腺局部γ射线立体定向体部放射治疗。结果显示，该患者对FOLFIRINOX方案有效，4程化疗后CT评价胰腺病灶未见明显强化，CA明显降低。

维持治疗

按照NCCN指南，转移性胰腺癌挽救治疗后可采用姑息治疗、最佳支持治疗或参加临床试验。我们受到某些晚期肿瘤如乳腺癌及结直肠癌维持治疗理念的启发，决定给予患者较低毒性的卡培他滨联合厄洛替尼维持治疗，进一步延长了无进展生存，且毒性可耐受。

小结

目前转移性胰腺癌患者中位生存期大约6到11个月，我们采用化疗、γ射线立体定向体部放疗、靶向治疗等多学科手段治疗该患者，患者总生存期达2年余，生存期明显长于目前转移性胰腺癌的中位生存期。我们在遵循多学科个体化治疗的基础上做出了大胆的探索，希望能为临床实践中类似情况提供一定的参考。

来源：中国医学论坛报

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