乳腺癌淋巴结清扫为何争议不断
2018-3-20 来源：本站原创 浏览次数：次近日，中德国际乳腺专家高峰论坛暨第八届天津滨海乳腺癌“春秋论坛”举办，大会以“腋窝淋巴结的临床处理”为主题，内容不仅有前哨淋巴结的研究进展，还有对淋巴结相关多个争议话题的探讨。
用淋巴结转移判断预后不完美
医院乳腺肿瘤科曹旭晨
虽然现有的手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等多种治疗手段，使得乳腺癌患者预后明显改善，但是仍有部分患者出现复发、转移，而远处转移是乳腺癌患者死亡的重要原因。为了更加精确地评估患者病情及判断预后，有学者根据乳腺癌细胞基因表达的差异，将乳腺癌分为不同的分子亚型，并很快得到了全世界的认可。其中，乳腺癌分子亚型分为LuminalA型、LuminalB型、HER2（+）型及Basal-like型。每种分子分型都有其独特的生物学行为、病理生理特点以及治疗手段，且患者的预后也显著不同。
分子分型出现之前，淋巴结状态是影响乳腺癌患者预后判断的重要病理因素，分子分型是当前用来指导乳腺癌患者治疗的重要参考因素。淋巴结转移越多，患者病理分期越晚，预后越差。而不同分子分型的乳腺癌患者预后也有很大差异，总体来说，Luminal型的乳腺癌患者预后较好，而Basal-like型和HER2过表达型的乳腺癌患者预后较差。
随着医学的不断发展，我们发现，单纯依靠淋巴结状态或者分子分型来判断患者预后有很大局限性。例如，预后较差的分子分型淋巴结转移率一定高吗？我们通过文献分析发现，虽然Basal-like型的乳腺癌患者预后较差，但是腋窝淋巴结，包括前哨淋巴结以及非前哨淋巴结的转移率并不高。因此，三阴型乳腺癌预后较差可能并不是主要由于淋巴结转移引起的，而是与本身的生物学行为有关。进一步进行分层分析发现，分子分型可能在早期乳腺癌患者中有一定的指导作用，而对于晚期患者，不论何种分子分型，预后都比较差。
既然分子分型和淋巴结状态对预后的指导都具有一定的局限性，我们是否可以将分子分型与淋巴结状态结合起来预测乳腺癌患者的预后和指导治疗呢？根据我院最新的研究结果：两者结合确实具有更好的预测价值。前不久，美国癌症联合委员会（AJCC）向全世界发布了乳腺癌第8版分期，分期正是采用了分子分型与淋巴结结合的新的分期系统。
前哨淋巴结为何总是最先被侵袭
医院乳腺肿瘤科常新忠
前哨淋巴结（SLN）是指某个器官、区域组织淋巴液回流时到达的第1站淋巴结，也是大部分肿瘤发生淋巴结转移时最先受侵犯的淋巴结。通过对该淋巴结的检出和病理检查，可以推测整个区域淋巴结的转移情况。若前哨淋巴结未被癌细胞侵犯，则推测整个区域淋巴结未受累，如果前哨淋巴结受累，则认为整个区域淋巴结可能受到癌细胞侵犯。然后，我们可以通过前哨淋巴结的受累情况决定下一步的手术范围。
在前哨淋巴结的概念出现之前，经典的Fisher理论认为，肿瘤从一开始就是一种全身性疾病，区域淋巴结并不是肿瘤扩散的屏障，而前哨淋巴结确实能反映临床的分期。这是不是说明淋巴结具有屏障作用？这是否与Fisher理论相违背？
此次大会上报告的研究发现，高侵袭性的肿瘤细胞可以分泌VEGF-C/D，这种物质可以促进肿瘤细胞周围的淋巴管生成并扩张，以便将VEGF-C/D引流至第一个淋巴结，即前哨淋巴结。当转移的肿瘤细胞定植在前哨淋巴结后，就可以作为新的VEGF-C/D分泌源，继续下一步转移。已有证据显示，肿瘤在早期就会发生全身的细胞转移，而前哨淋巴结由于直接引流自原始肿瘤区域，因而其首先定植并出现转移的概率更高。因此在临床，我们可以以前哨淋巴结状态评估腋窝淋巴结是否转移，并且不违背经典的Fisher理论。
上述发现不仅让我们了解了肿瘤发生淋巴结转移的机制，也明确了前哨淋巴结在肿瘤发展中的作用，有利于我们在临床治疗中做正确选择。
前哨淋巴结阳性腋窝未必要清扫
医院乳腺肿瘤科肖春花
腋窝淋巴结转移状况是判断乳腺癌预后和指导辅助治疗选择最重要的病理指标。时至今日，腋窝淋巴结清扫术仍是评价腋窝淋巴结状态的最准确方法。然而，该手术也是造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等并发症的主要原因。随着早期乳腺癌检出率的提高，腋窝淋巴结阴性乳腺癌已占新发病例的60%以上。因此，如所有的患者均接受腋窝淋巴结清扫，则仅有少部分人获益，大部分则可能存在过度治疗。
随着乳腺癌手术的发展，至20世纪90年代，出现了一种微创、检测准确度更高的腋窝转移检测法，即前哨淋巴结活检术，从而使得广大外科医生对于乳腺癌腋窝处理有了新的认识。
研究表明，相比传统的腋窝清扫术，前哨淋巴结活检术可明显减少并发症，提高患者生活质量，具有较高的安全性。
对于前哨淋巴结阳性的患者需进一步行腋窝淋巴结清扫术。但仍有部分前哨淋巴结阳性的患者在行腋窝清扫术后，病理结果显示未见癌转移。对于这部分患者腋窝清扫也存在过度治疗。那么，对于前哨淋巴结阳性，特别是仅有1个~2个淋巴结呈阳性的患者，如何抉择是否接受腋窝淋巴结清扫成为了研究的重点。
研究发现，对于单个前哨淋巴结阳性，无论是宏转移（癌灶2mm）、微转移(0.02mm癌灶2mm)或是孤立肿瘤细胞(癌灶0.02mm),均具有较低的腋窝复发率。此外，对于仅有1~2个前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，若满足特定条件，即肿瘤T1或T2，行乳腺癌保乳手术，术后行放疗及全身系统治疗，可使患者免除腋窝淋巴结清扫，且能达到与腋清相同的治疗效果。目前国内外多个乳腺中心已对该研究结果进一步证实。因此，部分前哨淋巴结阳性的患者仍有可能免除腋窝清扫。
文/赵迎刘博文整理
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