淋巴结疾病超声诊断48病例分析

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病史

患者，男性，53岁，因“发现双颈部肿块1周”就诊。体格检查：双侧颈部触及多个肿块，鸽蛋大小及花生大小，以左侧为主，无压痛，皮肤无红肿、破溃，辅助检查：血常规:白细胞7.3×/L；胸部CT见右侧肺多发结节

灰阶及多普勒超声

左侧颈部多发淋巴结增大，较大的约3.4cm×2.1cm，淋巴结边界欠清，皮质增厚，呈稍低回声，内回声欠均，淋巴门不清。CDFI示淋巴结内彩色血流信号稍丰富，呈混合型血供，PW测得淋巴结内动脉频谱。

弹性成像

淋巴结蓝绿相间，2级。

超声造影

团注造影剂后13s，淋巴结开始增强，呈弥漫性增强，16s轮廓清晰，23s淋巴结增强达峰，内部均匀增强；34开始廓清，44s持续廓清。

超声提示

右侧颈部淋巴结增大，恶性淋巴结首先考虑，建议活检。

病理结果

病理结果提示淋巴结结核，抗酸染色（+），实验室提示GeneX-pertMTB/RIF（+）。

分析

双侧颈部淋巴结增大，以左侧为著，淋巴结皮质增厚，回声略偏高，不均匀，淋巴门受压移位，CDFI：呈点状型血流，超声造影淋巴结呈弥漫性均匀增强，与典型的淋巴结结核不均匀增强的模式不相符，误诊为恶性淋巴结。淋巴结结核表现为均匀增强较为少见，可能与淋巴结结核病程早期，液化坏死区范围较小有关，有研究表明直径小于2mm坏死灶超声造影不易显示，可表现为均匀增强。

知识点回顾

淋巴结结核是结核分枝杆菌感染导致的一种特异性感染疾病，全身各区域淋巴结均可受累发病，其中尤以颈部区域发病居首位。淋巴结结核多继发于原发性肺结核血行播散，亦可由邻近脏器的原发结核病灶经淋巴管播散或直接蔓延。颈部淋巴结结核也可由饮食或呼吸时，从外界侵入的结核分枝杆菌在口腔、鼻腔黏膜下形成病灶，继而通过输入淋巴管到达淋巴结，引起颈部淋巴结结核。腋窝淋巴结结核发生于婴幼儿时多为卡介苗接种导致。

病理常分三型：干酪型、增殖型和混合型。根据演变过程，淋巴结结核可分为4个病理阶段：第1个阶段为单核细胞及淋巴细胞增生，形成结核性肉芽肿，病灶主要由上皮样细胞及淋巴细胞构成；第2阶段为淋巴结干酪样坏死物质形成期，其中心为无结构的干酪样坏死，边缘由淋巴细胞、上皮样细胞、朗罕巨细胞及纤维组织构成；第3阶段为淋巴结包膜破坏，互相融合并与周围结外组织粘连，活动受限，主要为淋巴结结内、结外结核性肉芽肿及慢性非特异性炎性反应；第4阶段为淋巴结内干酪样坏死、组织液化，形成结核脓肿，可致皮肤破溃产生窦道，脓液及窦道分泌物GeneX-pertMTB/RIF检测阳性率高。

GeneX-pertMTB/RIF检测技术是集标本处理、DNA提取、核酸扩增、MTB特异核酸检测、RIF耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法，目前全过程只需约2小时。年12月，WHO批准了GeneX-pertMTB/RIF检测技术的应用，推荐GeneX-pertMTB/RIF检测技术用于肺结核的诊断，目前在国内外应用广泛，可应用于脓液、穿刺液及组织等。

淋巴结结核好发于儿童及青壮年，尤其以年轻女性多见。浅表淋巴结结核主要表现为单侧或双侧区域大小不一的肿块，常为多发。患者多无自觉症状，或仅有压迫导致的不适感。触诊时可触及质硬结节，有时活动度差，发生液化形成脓肿时则有波动感。如继发感染可表现为皮肤红、肿、热、痛。形成窦道时，可在皮肤表面见窦道口，挤压可有淡黄色脓液溢出，愈合后常形成瘢痕，并伴有色素沉着（图6-0-1）。部分患者有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、体重减轻等。

1.淋巴结大小不一，可串珠状、簇状似“葡萄状”分布，形态常呈圆形或类圆形，病程早期长短径比值L/S≥2，后期L/S＜2多见。

2.淋巴结皮质增厚，内部结构杂乱，以低回声为主，淋巴门结构破坏或受压，变窄，凹陷，形态呈线状、锯齿状、虫噬状或不规则改变，偏心性分布或消失。液化坏死发生时可出现无回声，常位于中央，淋巴结中央无回声伴边缘环状低回声是淋巴结结核的特征性超声表现之一。淋巴结边缘环状低回声厚薄不一，厚度多在1～3mm之间，环状低回声是一层结核性肉芽肿，由增值的上皮样细胞、朗罕巨细胞、淋巴细胞和浆细胞构成。当整个淋巴结发生坏死，整体呈无回声；干酪样坏死及纤维化形成时可出现高回声，大小形态各异；较易出现强回声钙化，呈点状、片状、弧形或团状，多为长径＞2mm的粗钙化，偶见微钙化。

3.淋巴结边界模糊，常出现周围组织炎性反应，表现为周围组织回声增强，有时可见炎性渗出形成的不规则无回声。包膜破溃时可见连续性中断，不完整，坏死物经破溃包膜侵至软组织时常形成皮下脓肿，如穿透皮肤形成窦道，为淋巴结结核常见征象之一。多发淋巴结可相互粘连，如粘连处包膜破溃则出现融合。

4.淋巴结血流分布以边缘型、乏血流型为主，上述类型与淋巴门型、异常走行的淋巴门型、混合型、无血流型可同时在同一病例中的不同淋巴结内出现。当淋巴结中央出现液化坏死时，淋巴结内的门型血流可出现移位现象，当多发淋巴结发生粘连时，血流沿相邻淋巴结间的隔膜走行是其特征性表现。

5.超声造影：多呈非向心性增强，少部分由淋巴门向周围增强，无搏动感。以不均匀增强居多，表现为蜂窝状增强、分隔样增强及环形增强，均匀增强及无增强较少见。环形增强是淋巴结结核常见的造影表现，淋巴结的边缘及周边呈环形增强，厚薄不均。淋巴结结核窦道的超声造影视其病程而表现多样，常为不均匀增强，内见散在分布的无增强区，形态各异，呈片状、类圆形或不规则形。

A

B

C

D

E

A.颈部类圆形的肿块（箭头），隆起处皮肤颜色无改变；B.颈部类圆形的肿块（箭头），隆起处皮肤呈暗红色；C.颈部皮肤红色隆起（箭头），局部呈黄色；D.患者右颈部皮肤破溃（箭头），表面可见少量脓性分泌物；E.颈部淋巴结结核窦道愈合后形成皮肤瘢痕（箭头），伴有色素沉着

内容摘自《浅表淋巴疾病超声诊断》

中华医学电子音像出版社年4月出版发行

编委简介：于天琢，主治医师，医学硕士，从事超声诊断工作十余年，浙江省超声医学工程学会心脏超声专业委员会委员。参与省级、市级课题多项，参编人民卫生出版社超声专著一部，发表学术论文10余篇。

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