高龄巨大挑战腹膜后肿瘤

腹膜后软组织肉瘤：手术完整切除是关键！

本期导读：年2月21日河西医院普外二科收治一位高龄腹膜后肿瘤患者。

病例资料

患者男性??79岁

主诉：腹部胀痛不适2月，加重1周

现病史：患者于入院前2月无明显诱因出现上腹部胀痛，无恶心、呕吐，无腹泻黑便，未予重视。于入院前周上述症状医院未能确诊，建议转入我院进一步检查。

个人史：有吸烟史，约60年，平均每日1包，有饮酒史，每次饮酒两月ml。

体格检查

专科检查：腹膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肝脾在肋缘下未触及肿大，右侧中下腹可触及15x18cm包块，质地柔韧、有压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

实验室检查：脑利钠肽前体：pg/ml（0-），其他实验室检查未见异常。

心电图示：房颤伴缓慢心室率???电轴左偏???下壁异常Q波???

心脏彩超示：双房扩大、肺动脉高压（中度）、左心室舒张功能降低，收缩功能正常

腹部CT检查示：右侧腹膜前间隙见巨大不规则混杂密度肿块影，大小约mmxmm，CT值约-57-16HU,增强扫描实性部分强化，CT值增加20HU，病灶上缘起自十二指肠降部平面，下缘达膀胱上方，病灶边缘可见包膜，供血动脉来自右侧腹壁下动脉。盆腔及腹膜后未见肿大淋巴结。提示：右侧腹膜前间隙巨大占位性病变，考虑脂肪肉瘤。

术前诊断

???????????????????腹膜后恶性肿瘤

治疗经过

屠松主任带领普外二科团队成功完成“腹膜后巨大肿瘤切除术

术中情况：全身麻醉、气管插管，患者取仰卧位

肿物位于右肾上方压迫右肾，表面不平，外形不规则，活动度良好，向上压迫肝脏及膈肌，向下达盆腔，后面压迫右肾动、静脉、十二指肠及右侧肾上腺，右肾动静脉有血管分支进入肿物。游离十二指肠、下腔静脉及右肾动、静脉，右侧肾上腺后将肿物切除。切下的右侧肾上腺有肿物侵犯。检查伤口创面无肿瘤残留，生理盐水反复冲洗后关闭切口。

术后病理：（腹膜后）非典型性脂肪瘤性肿瘤（非典型性脂肪肉瘤），另送（右侧）肾上腺组织未见特殊。

免疫组化结果：CK广（-），Desmin（+），EMA(-），F8（-），Ki-67（8%），NSE（-），S-（-），Vimentin（2+）,CD34(-)。

讨论内容

文献综述：软组织肉瘤是一种少见的恶性程度较高的肿瘤，占整个成人恶性肿瘤的1%，占儿童恶性肿瘤的15%，其较常发生于四肢、腹膜后、腹腔。

腹膜后软组织肉瘤最常见的病理类型为脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织肿瘤，以及其他一些少见的病理类型，如横纹肌肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等。男性与女性发病率无显著性差异，常发生于50～60岁之间。由于腹膜后肉瘤缺乏早期症状，就诊时肿物往往已经较大。腹膜后肉瘤缺乏特异性症状，常见就诊症状有腹部包块、疼痛、体重减轻等。一般体格检查、B超、CT、MRI等检查可以明确肿物。术前影像学检查较为重要，可以了解肿物大小，周围浸润情况，与周围脏器及血管的关系，为制订手术方案提供帮助。手术后病理可以确定肿物性质。为防止肿瘤扩散和针道种植，一般不建议术前行针吸穿刺活检；对于无法手术，需行放、化疗治疗时可考虑行针吸活检。

腹膜后软组织肉瘤常用的分期方法是美国癌症联合会（AmericanJointommitteeonCancer）的分期方法。

彻底的手术切除是公认的最有效的治疗方法。完整切除肿物是手术的关键。由于肿瘤较大，常常挤压或侵犯邻近的脏器及血管，所以手术难度较大，且常常需要联合切除邻近脏器，如肾脏、肾上腺、脾脏、结肠等。腹膜后平滑肌肉瘤容易局部复发，可以血行转移至肺和肝，较少有淋巴结转移。腹膜后软组织肉瘤手术完全切除后的复发率高达49%～88%，中位复发时间1.3年。局部复发是主要的死亡原因，所以提高手术切除率是关键。

专家点评：手术时应该注意以下几点：①术前准备充分，对影像学资料进行仔细研究，确定手术方案，对手术范围及邻近的脏器及血管有充分的认识；②术中仔细分离，尽量将肿物及其包膜完整切除，对于肿物侵犯脏器的应尽可能施行联合脏器切除，对于血管受到侵犯的必要时予以切除，行血管重建，如无法完整切除肿物，也应部分或包膜内切除，延长患者生存时间；③必要时行术中切缘冰冻活检，争取一次彻底完整切除肿物。对于局部复发的肿瘤也要争取手术切除，复发次数越多，切除越困难，这与术后局部粘连以及肿瘤侵犯周围组织有关。

??腹膜后软组织肉瘤是一种少见的恶性肿瘤，彻底、完整的手术切除是治疗的关键。