病例分享发热ndash淋巴结肿大

患儿，女，9个月，因“发热3天、皮疹2天”于年3月13日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现发热，每4~6小时发热一次，体温最高38.8℃，发热时伴右侧颈部触痛，无流涕、咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，发热时无畏寒、寒战。外院体检：咽充血，扁桃体I度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右颌下可扪及3cm×3cm肿块，触痛阳性。查血常规WBC12.5×/L，分类中性粒细胞0.，淋巴细胞0.，Hbg/L，PLT×/L，CRP36mg/L。考虑急性上呼吸道感染，予头孢克洛(希刻劳)口服。

患儿为幼小女婴，急性起病，表现为急性高热，伴咽充血、扁桃体肿大、浅表淋巴结肿痛，常见原因为急性上呼吸道感染，其病原有以下可能：

1．细菌感染：最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。患儿WBC升高，中性粒细胞比例升高，CRP升高，多见于细菌感染。患儿于院外发病，为社区获得性感染，抗生素常选用青霉素类、头孢菌素类等。

2．病毒感染：上呼吸道感染90%以上为病毒感染，病毒感染多WBC正常或减低，淋巴细胞比例升高。该患儿虽WBC升高且以中性粒细胞升高为主，但患儿年龄较小，伴有淋巴结肿痛，亦不能除外病毒感染合并细菌感染的可能性。

患儿服用希刻劳1次后双下肢、背部出现少许鲜红色粟粒状皮疹，面部及耳后不规则红色斑疹，疹间皮肤正常，无瘙痒、疼痛。考虑不除外药物过敏，停止口服希刻劳，次日予头孢曲松钠静脉点滴1次，用药后仍有新发皮疹，皮疹为红色斑疹，大小不一，形态不规则，皮疹全身散在，停药后皮疹未消退。患儿仍每日发热4~5次，皮疹随发热加重，退热减轻。于我院门诊查血常规WBC16.74×/L，分类淋巴细胞0.，单核细胞0.，中性粒细胞0.，Hbg/L，PLT×/L，CRP39mg/L，为进一步诊治收入院。

患儿自发病以来精神反应、食欲稍差，大小便无异常。既往体健，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。按时接受预防接种。家族史无特殊。

患儿为9个月女婴，因发热3d、皮疹2d入院，常见原因为：

1．各种病毒感染：麻疹病毒、风疹病毒、疱疹病毒感染等均可表现为发热伴有皮疹，且患儿的年龄为以上几种病毒感染的高发年龄。①麻疹病毒感染除发热、皮疹外，常伴有呼吸道卡他症状、畏光、流泪、口腔黏膜麻疹黏膜斑等。本患儿皮疹不符合典型麻疹感染表现，无其他相应临床表现，且按时进行预防接种，即8个月时接种过麻疹疫苗，无麻疹患者接触史，可基本除外麻疹病毒感染。②疱疹病毒感染也可表现为发热、皮疹，临床上常见为人类疱疹病毒6感染所致的幼儿急疹，特点为高热1~5d，热退后出疹。本患儿出疹后仍有高热，可除外本病。③风疹病毒感染多在发病1~2d出现皮疹，皮疹顺序多为耳后、面部、颈部、躯干到四肢，多有耳后或颈部淋巴结肿痛。本患儿发热伴有皮疹、淋巴结肿痛，需考虑风疹病毒感染的可能，虽患儿的WBC明显升高不符合风疹感染的WBC减低的典型表现，但不能除外风疹病毒感染合并细菌感染的可能，可查风疹病毒抗体以明确。④传染性单核细胞增多症：为EB病毒(EBV)感染所致急性传染性疾病，以发热、肝脾淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为主要特点，部分患者可出现多形性皮疹、眼结膜充血等。外周血WBC早期多正常或减低，以后逐渐升高，可达(30~50)×/L。发病年龄越小症状越不典型，2岁以下者肝脾淋巴结肿大及一般症状均可不显著，可完善血涂片、EBV特异性抗体检查以明确。

2．川崎病：又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病。好发于6~18个月婴儿，主要表现为：高热，持续5d或更久；多形性红斑；眼结合膜充血；口唇充血、杨莓舌；颈部淋巴结肿大；发病初期手足硬肿以及恢复期指趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮。发热5d以上排除其他疾病后，伴以上临床表现中5项者即可诊断。超声心动图可见冠状动脉扩张。川崎病外周血WBC增高，以中性粒细胞为主，轻度贫血，PLT早期正常，第2~3周时进行性增多。本患儿的发病年龄、高热、淋巴结肿痛、皮疹、WBC、CRP升高等提示应考虑本病，需进一步监测病程中是否出现结膜充血、口唇充血、杨莓舌、指趾端硬肿等临床表现，并行超声心动图明确有无冠状动脉扩张。

3．药疹：患儿在应用抗生素后出现皮疹，不除外药物过敏，但皮疹形态特征为非典型药物过敏皮疹，换用抗生素后仍有新发皮疹，需严密观察皮疹变化，必要时停用所有药物并加用抗过敏药物。

患儿继续应用头孢曲松钠治疗，皮疹无明显增多。病程第4天出现口唇潮红、双眼结膜充血及双手指端肿胀、发红。当日血常规：WBC12.93×/L，分类中性粒细胞0.，淋巴细胞0.，Hbg/L，PLT×/L，CRP46mg/L,ESR44mm/1h。血涂片未见异常。EBV–IgA/壳抗原(VCA)、IgA/早期抗原(EA)、IgG/VCA、IgM/VCA均阴性。TORCH结果显示：风疹病毒(RV)–IgG阳性1.31，RV–IgM阳性1.60；巨细胞病毒(CMV)–IgG阳性3.28，CMV–IgM阴性；弓形体(toxo)–IgG阴性，toxo–IgM阴性；单纯疱疹病毒(HSV)–1–IgG阴性，HSV–1–IgM阴性，HSV–2–IgG阴性，HSV–2–IgM阴性。病程第6天患儿体温、皮疹均较前略有好转，发热间隔拉长至10~12h，体温最高38.6℃，口唇发红亦稍好转，咽充血明显好转，颈部淋巴结缩小至1cm×1cm。病程第7天患儿每日发热1次，最高38.3℃。复查血常规WBC7.74×/L，分类淋巴细胞0.，单核细胞0.，中性粒细胞0.，Hbg/L,PLT×/L,CRP34.0mg/L。心脏彩超未见冠状动脉异常。

患儿病程第7天仍有发热，虽经抗生素治疗后WBC计数有所下降，但CRP无明显下降，不能以细菌感染解释。患儿风疹病毒抗体IgM阳性、IgG阳性，且临床上有发热、皮疹、淋巴结肿大等表现，可诊断急性风疹病毒感染。但风疹病毒感染不能解释患儿WBC升高、CRP增高，且患儿出现口唇潮红、双眼结膜充血及双手指端肿胀发红、PLT逐渐升高，均符合川崎病特征。风疹病毒感染为自限性疾病无需特殊处理，而川崎病患儿如错过治疗时机或未经人免疫球蛋白治疗，可能会导致冠状动脉血栓、冠状动脉狭窄及冠状动脉瘤等严重后果，故应积极应用人免疫球蛋白治疗，密切监测病情变化。

病程第7天停用抗生素，并予应用人免疫球蛋白、阿司匹林治疗。病程第8天后体温完全正常，病程第10天开始出现典型指甲下和皮肤交界处膜状脱皮并逐渐加重。病程第12天复查血常规WBC10.12×/L，分类淋巴细胞0.，单核细胞0.，中性粒细胞0.，Hbg/L，PLT×/L，CRP1mg/L。

患儿应用人免疫球蛋白后体温恢复正常，CRP降至正常，提示人免疫球蛋白治疗有效，结合PLT进行性升高、恢复期指端膜状脱皮等特征，更加支持川崎病诊断。综上所述，本例患者表现为高热，应用抗生素效果差，并有皮疹、淋巴结肿大、双眼结膜充血、口唇干裂、杨梅舌、指端硬肿，满足川崎病诊断标准中5条，川崎病诊断明确。人免疫球蛋白治疗效果好，且逐渐出现典型恢复期症状及血常规变化，更加支持川崎病诊断。另外患儿风疹病毒IgM阳性，考虑同时合并急性风疹病毒感染。川崎病属儿童常见疾病，但临床表现与多种感染性疾病类似，且川崎病常常是继发于感染性疾病，或同时伴发各种感染性疾病，故容易造成误诊或漏诊。加强对该病发生发展过程认识有助于及时正确的诊断。

点评

该疾病虽然不是少见病，临床诊断也不复杂，但是对基层儿科和全科医生仍然有很好的示教作用。第一，诊断儿科疾病也需要我们建立良好的临床思维，虽然病毒、细菌感染占儿科发热疾病的绝大多数，但仍要有相关疾病的鉴别诊断；第二，通过密切观察和对疾病的了解，从临床特征方面也可以诊断相对较少见的疾病。本例再次说明临床特征观察的重要性。

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