化脓性脑膜炎

2020-3-11 来源:本站原创 浏览次数:

化脓性脑膜炎诊疗常规

本诊疗常规主要是根据第九版儿科学制定。

化脓性脑膜炎的诊断一、临床症状与体征

(1)症状:

①前驱症状:发病前数日常有急性上呼吸道感染症状或胃肠道症状,具有非特异性。

②全身感染中毒症状:大多数为爆发性或急性起病。主要表现出高热、惊厥、精神萎靡、疲倦思睡、眼球活动障碍或肢体活动障碍、拒奶、呕吐、少哭、哭时声调高尖、少动、易激惹、情绪改变、行为异常、流行性脑脊髓膜炎时皮肤出现淤点瘀斑等。

()体征:

①生命体征:当疾病本身、疾病引起的严重并发症导致急性颅内压增高或者病原菌直接侵犯脑干生命中枢时,可出现呼吸次数和、或呼吸节律异常,心动过缓或心动过速、心率失常,血压过高或过低等血压不稳定,体温过高或过低等体温调节异常,引起循环障碍,足背动脉波动和毛细血管充盈时间(CRT)异常。

②神经系统阳性体征:对于前囟未闭合的婴幼儿可出现前囟隆起,张力增高。脑膜刺激征阳性:颈抵抗、克氏征、布氏征阳性。当细菌性炎症波及脑实质引起化脓性脑膜脑炎或者合并脑脓肿时会表现出脑实质受损的体征:不同程度的意识内容和意识水平障碍,年长儿可发现高级认知功能损害的体征,如语言障碍、记忆力障碍、计算力障碍、注意力障碍、逻辑思维能力障碍等。颅神经受损的体征(以眼球运动障碍多见,如眼睑下垂、眼外肌麻痹、斜视、复视、瞳孔不等大、对光反射迟钝甚至消失、视乳头水肿、鼻唇沟不对称、伸舌向一侧歪斜,出现吞咽困难和构音障碍时判断是真性球麻痹还是假性球麻痹、耳聋等)、肢体瘫痪、感觉障碍、锥体束征阳性、深反射活跃或亢进、浅反射减弱或消失、病理征阳性等。在脑膜炎双球菌性脑膜炎中70%患者皮肤黏膜有瘀斑、淤点。,大小为1mm-1cm。病情严重时瘀斑、淤点会迅速扩大,甚至造成皮肤大片坏死。

二、辅助检查

(1)一般检查

血常规、血培养、肝肾功能、血气分析电解质、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白等。

()脑脊液

脑脊液压力增高。外观混浊,白细胞数目明显增高,多数超过X/L,分类中以中性粒细胞为主。糖含量降低,常在1.1mmol/L以下,甚至为0mmol/L;蛋白质含量增高,在1.0g/L以上;氯化物病程后期降低。脑脊液涂片可发现阳性病原菌。在使用抗生素前行脑脊液培养阳性率高,病原学培养结果及药敏结果可为临床抗感染治疗提供重要的参考依据。

()病原学检查

可使用对流免疫电泳测定抗原、酶联免疫吸附、乳胶凝集试验、免疫荧光抗体染色法、放射免疫等方法检测脑脊液中的细菌抗原、抗体。

(4)影像学检查

头颅MR或头颅CT。定期检查除可以发现患者病变的部位、范围、性质等外,也可及早发现脑积水、硬膜下积液或积脓、脑脓肿、脑室管膜炎等合并症。增强显影能显示脑膜强化等炎症改变。

三、诊断标准

急性起病,出现发热、呕吐、惊厥、意识障碍、易激惹等主要症状,脑膜刺激征阳性、前囟隆起,脑脊液常规、生化符合化脓性改变,脑脊液涂片和培养发现病原菌,结合患儿年龄特征可予以诊断。

四、鉴别诊断

确诊化脑前要注意与结核性脑膜炎、真菌性脑炎、病毒性脑炎等鉴别。除了病史、病情进展、病程、流行病学资料外,脑脊液是鉴别诊断的主要依据,见下表:

各种脑膜炎、脑炎脑脊液状况比较

化脓性脑膜炎

结核性脑膜炎

真菌性脑膜炎

病毒性脑炎

压力

升高

升高,阻塞时低

升高

正常或升高

外观

混浊

清或毛玻璃样

清或稍混浊

白细胞数

数百至数万,中性粒细胞为主

数十至数百,淋巴细胞为主

数十至数百,单核细胞为主

数十至数百,淋巴细胞为主

微量蛋白

明显升高

明显升高

升高

正常或轻度升高

葡萄糖

降低

明显降低

降低或正常

正常

氯化物

早期正常,后期降低

明显降低

降低或正常

正常

涂片

常可阳性

可阳性

可阳性

阴性

培养

可阳性

可阳性

可阳性,但需多次培养

阴性

化脓性脑膜炎的治疗一、一般治疗

密切观察病情变化,加强护理,保证营养供给,维持水电解质平衡。

二、对症治疗

(1)维持生命体征稳定

当患者存在呼吸衰竭、呼吸节律异常或呼吸困难时要给予氧疗,必要时给予机械通气、呼吸机辅助通气等高级生命支持。化脓性脑膜炎合并感染性休克时需扩容、纠酸、使用血管活性药物等抗休克治疗。

()控制高热

可给予物理降温及药物降温。

()控制惊厥

根据病情可选择使用地西泮、苯巴比妥等。

(4)控制颅内压增高

由于脑实质炎性病变、脑水肿引起的颅内压增高可酌情使用甘露醇、速尿、白蛋白等药物,通过渗透疗法达到缓解颅内压增高,防治脑疝形成的目的。

(6)肾上腺皮质激素

除外禁忌症后,急性期使用可抑制炎症反应,减轻脑水肿,降低颅内压,防治粘连、预防脑积水的发生。

(7)其他治疗

当存在硬膜下积液、硬膜下积脓、脑脓肿、脑室管膜炎、脑积水等外科情况时,可转神经外科行相应治疗。当患儿存在尿潴留时可停留尿管,注意会阴部清洁。对于昏迷患者,急性期及恢复期要定期翻身、拍背,防止吸入性肺炎、褥疮。适当被动活动下肢,防止深静脉血栓形成、关节挛缩畸形、骨质疏松等。

三、病因治疗

(1)病原菌明确前

在生后-周的早期新生儿推荐氨苄西林加头孢噻肟,对晚期新生儿推荐使用万古霉素加头孢噻肟或头孢他啶,对生后1个月以上患儿推荐使用万古霉素加三代头孢(头孢曲松等),。

()病原菌明确后

参照血培养、脑脊液细菌培养及药敏结果选择相应的抗生素:

①肺炎链球菌脑膜炎:对青霉素敏感者继续足量使用青霉素;耐药者可按上述病原菌明确前治疗方案。

②大肠杆菌脑膜炎:对氨苄青霉素敏感者可继续足量使用氨苄青霉素;耐药者可联用头孢曲松钠和美罗培南抗生素。

③金黄色葡萄球菌脑膜炎:万古霉素、头孢噻肟钠、利福平等。

④流感嗜血杆菌脑膜炎:对氨苄青霉素敏感者可继续足量使用;耐药者可选用头孢曲松钠、头孢噻肟钠联合美罗培南等。

⑤厌氧菌脑膜炎:可选用甲硝唑。

抗生素疗程:对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎,其抗生素疗程应静脉滴注有效抗生素10-14天,脑膜炎球菌7天,金黄色葡萄球菌与革兰氏阴性杆菌脑膜炎应1天以上。若有并发症或经过不规则治疗的患者,应适当延长疗程。

四、并发症处理

并发脑脓肿、硬膜下积液或积脓、脑积水、室管膜炎、急性颅内压增高等外科情况或存在脑疝时请神经外科会诊。

                







































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