甲状腺癌合并淋巴结结核一例

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作者：张赫佳

单位：医院超声科

于某，女性，34岁，发现颈部肿物2个月,无低热盗汗，偶有乏力，饮食欠佳。

颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征(-)。左侧甲状腺区可触及大小约4.5×3.5cm质硬结节，活动性差，边缘不清。右侧甲状腺未触及肿大，气管居中。未闻及颈部血管杂音。左侧颈部可触及肿大淋巴结，大小约3.5×1.5cm，质韧，边界清。

颈部彩超示：甲状腺左叶中上部外侧见大小4.5×3.0cm低回声结节，形态不规则，边界欠清，其内可见点状血流信号。甲状腺右叶中下部外侧见大小0.8×0.6cm低回声结节，形态不规则，边界欠清，其内可见点状血流信号。左侧颈鞘旁可探及多发肿大淋巴结，较大者位于颈根部，大小约3.3×1.4cm，呈囊实混合性回声，其内见点状高回声。左侧颈鞘旁可探及多发肿大淋巴结，较大者位于颈根部，大小约4.2×3.5cm，呈低回声，边界清，似为多个相融合。

甲状腺双叶肿物，性质待定

左侧颈部淋巴结肿大，性质待定

甲状腺左叶增大，内有边缘模糊的低密度区，CT值45HU，累及甲状腺包膜，增强扫描不均匀强化。左侧颈鞘可见多个大小不一肿大的淋巴结影，最大者大小为3.3*1.5cm，直接增强扫描呈中等度强化，CT值约40-50HU。

（甲状腺左叶穿刺）少许甲状腺组织，考虑甲状腺乳头状癌。

左侧股骨骨盐代谢异常。

（左气管前及有锁骨上区淋巴结）见大量淋巴细胞及类上皮细胞，未见癌细胞，不除外结核。请结合临床。

双肺结核；颈部，锁骨上，纵膈结肺门淋巴结结核。肝门区，后腹膜，L5水平脊柱旁，盆腔及腹股沟淋巴结结核。双侧胸膜结节结核。

左侧甲状腺癌；左肺上叶前段及右肺下叶基底段小结节考虑转移可能性大

术式：甲状腺癌根治术，中央组淋巴结清扫术，双侧颈部淋巴结清扫术，喉返神经探查术。

术中快速病理：（左叶）甲状腺乳头状癌（大小4×2.5×2.2厘米），边缘见肉芽肿性炎症伴坏死。（右叶）微小乳头状癌，直径0.8cm。（中央组）淋巴结内肉芽肿性炎症伴坏死。

术后石蜡病理：（左叶）甲状腺乳头状癌（大小4×2.5×2.2厘米），边缘见肉芽肿性炎症伴坏死。（右叶）微小乳头状癌，直径0.8cm。（中央组）淋巴结内肉芽肿性炎症伴坏死（0/7）。（左颈鞘）淋巴结内肉芽肿性炎症伴坏死（0/23）。（右颈鞘）淋巴结内肉芽肿性炎症伴坏死（0/15）。

甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤，其病理分型中以乳头状癌居多，约占60%以上，而肿块直径1.5cm的甲状腺乳头状癌约75%发生转移，以淋巴结转移为常见的转移部位，淋巴结转移部位以中颈部及下颈部多见[1]。超声检查是甲状腺癌常用的检查手段，其不仅应用于术前诊断，对于术式的选择、转移病灶的定位、疾病的鉴别诊断及引导组织学检查均有重要作用，术前准确诊断颈部有无淋巴结转移还可减少手术的盲目性。随着超声诊断技术的不断发展，超声不仅能检出颈部淋巴结有无肿大，而且能判断肿大淋巴结的良恶性及其他疾病的可能，还能定位可疑淋巴结准确位置，有助于精准化、个体化的治疗。本例病人就是在多种疾病合并发生的情况下，通过超声诊断鉴别，超声引导组织学检查确诊，对临床诊治提供重要的参考。

甲状腺癌转移性淋巴结多呈圆形或类圆形，长径/短径2,在超声下多表现为边界不清，内部回声不均匀，淋巴结门结构不清，部分可见正常的线状高回声淋巴结门结构。部分淋巴结可探及钙化或液化回声，血流信号丰富，但转移性淋巴结与非转移性淋巴结图像存在交叉现象，部分非转移性淋巴结也可显示为边界不清晰，内部血流分布不均[2]。

颈部淋巴结结核好发于中青年女性，病程发展缓慢，患者多以颈部肿块就诊。早期超声表现为体积增大，包膜完整，内部结构无明显破坏、呈相对均匀的低回声。随着病变发展，淋巴结组织增生形成大量结核结节，超声表现为淋巴结实质光点增粗，回声增强、不均匀，本例患者颈部淋巴结超声就是这一时期的典型表现。当淋巴结发生坏死液化、形成脓肿时，低回声内可出现单个或多个无回声区。并有纤维化的高回声光点及钙化回声[3]。

综上可见，颈部淋巴结转移与淋巴结结核在超声表现上多有相似之处，仅凭单纯的多普勒超声很难做出明确诊断。本病例患者同时患有甲状腺癌及颈部淋巴结核。核素骨扫描显示左侧股骨骨盐代谢异常，但并不考虑为骨转移。PET-CT提示左肺上叶前段及右肺下叶基底段小结节考虑转移可能性大，考虑为肺转移可能性大。患者多项检查异常，且很难用一元论解释，病情可以称之为复杂，超声诊断在筛查出甲状腺癌及颈部淋巴结肿大的同时，也通过鉴别诊断，排除其他疾病。多数颈部淋巴结结核超声表现为病灶数目多，常呈串珠状排列，同一病例多个肿大淋巴结可出现不同的回声类型。这与本例表现并不完全相符，本例淋巴结超声改变基本为低回声改变，血流信号不丰富。在超声诊断提供重要参考的前提下，通过超声引导下穿刺组织学检查，分别明确了淋巴结及甲状腺肿物性质。在术前得到明确诊断，为手术治疗及术后进一步治疗提供了重要参考。

[1]边学，唐平章，徐震纲等，术前彩超在诊断甲状腺癌早期淋巴结转移中的作用。中国医学科学院学报，,28（4）；-。

[2]胡文法，顾昱，颈部淋巴结超声诊断,中国超声诊断杂志，,4（3）；.

[3]NoguchiS,MurkamiN,Thevalueoflymph-nodedissectioninpatientswithdifferentiatedthyroidcancer.SurgClinNorthAm,,67(2);-.