PETCT引导下经皮肠系膜高分期病灶穿刺

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简要病史：

?患者女性，66岁，主诉“腹胀、腹痛、排便困难1个月余”。

?该患于1个月前出现阵发性腹痛、腹胀，伴排便困难，无发热、畏冷，无呕血、便血、黑便，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。2医院就诊，行腹部CT示腹、盆腔大量积液。病程中，精神尚可，睡眠尚可，食欲欠佳，体重下降5kg。

?实验室检查：肿瘤标志物：CA:.9U/ml（0-35U/ml）；CA:2.07U/ml（0-37）；CEA:1.23ng/ml（0-5）；CA:11.0U/ml（0-31.3）。

?多次腹水脱落细胞病理学检查未见异型细胞。

?18F-FDGPET/CT显像见下图：右侧膈脚、大网膜、肝包膜、腹膜多发增厚，伴糖代谢增高，糖代谢较高处SUVmax11.94；肠系膜脂肪间隙模糊，呈弥漫样及条片样增厚，伴糖代谢增高，糖代谢较高处SUVmax19.38；贲门旁、横膈前、肝胃间隙、腹膜后见多枚伴糖代谢增高的淋巴结，较大且糖代谢较高者位于腹膜后腹主动脉旁，SUVmax5.01，大小约为10.6×8.6mm；左侧附件区见伴糖代谢增高的斑片影，SUVmax9.12；盆脏腹膜、肠系膜增厚，伴糖代谢增高，SUVmax10.77。

上述改变不除外为左侧附件区MT伴腹膜广泛种植、淋巴结转移所致可能。

PET/CT图像

我们需要思考的问题（一）

腹水脱落细胞多次行细胞学检查均为阴性，一定能排除肿瘤吗？

很显然答案是否定的，因为腹水细胞学阳性率仅有40-60%，常因标本取材方法，送检时间，组织送检量、染色等多种外界因素的干扰导致假阴性结果。

因此,单纯依赖细胞学检查往往造成一些漏诊，即便是多次细胞学检查呈阴性，也无法排除肿瘤性病变。

我们需要思考的问题（二）

肿瘤标志物中CA水平增高，能不能确定是卵巢来源的恶性肿瘤？

CA来源于胚胎发育期体腔上皮，在正常卵巢组织中不存在。目前CA是预测卵巢癌最常用的标志物，相关研究证实CA可作为卵巢癌疗效评估及有无复发情况的敏感指标，其诊断卵巢癌的敏感性较高。

但CA诊断卵巢癌特异性较差。CA在其他非卵巢恶性肿瘤（如乳腺癌、肺癌、胰腺癌、淋巴瘤等）也有一定的阳性率。在非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化、自身免疫病、慢性心脏衰竭、胸或腹膜炎、心包炎、结核性疾病、伴腹水的肾病综合症等疾病等也有不同程度升高。

因此，单纯依靠CA水平增高，不能确定是卵巢来源的恶性肿瘤。

我们需要思考的问题（三）

PET/CT能否确定是卵巢来源肿瘤？

在PET/CT图像中我们看到病灶多发摄取，那么有没有可能是结核呢，一般在结核中腹膜、大网膜及肠系膜大部分情况下是均匀增厚的，腹水密度多高于癌性腹水。再来看CA水平，本病例患者CA水平升高近30倍，虽然在腹、盆腔结核中也会数倍升高，但一般情况下不会升高这么多，本病例患者无结核中毒症状，既往无结核病史，全身扫描也未见陈旧性结核改变。

因此，结合临床病史、影像学特点及CA水平，所以我们最终考虑还是卵巢来源恶性肿瘤可能性大。

我们需要思考的问题（四）

PET/CT对穿刺活检的意义有哪些？

为了进一步明确诊断，以及指导下一步治疗方案，应对可疑病灶活检。PET/CT可以最大限度的保证穿刺活检取材成功率。在保证相对安全的前提下，应选取PET/CT最高临床分期及高代谢病灶。同时应避开PET/CT提示该病灶周围大血管、肠道及坏死组织。

因此，本病例我们选取肠系膜高代谢病灶，行PET/CT引导下穿刺活检。

PET/CT引导下肠系膜高代谢病灶活检

选择肠系膜高代谢病灶作为穿刺活检靶点行病理学检查

病理诊断

病理诊断：（肠系膜肿物穿刺）穿刺纤维及脂肪组织内见分化差的癌伴砂砾体形成，考虑浆液性腺癌。免疫组化结果，考虑为卵巢来源恶性肿瘤。

小结

1.PET/CT实现了PET功能代谢影像与CT解剖形态影像的融合。与传统影像学相比，PET/CT对于肿瘤的良恶性鉴别、临床分期、疗效评价、监测复发及转移、寻找肿瘤原发灶等方面有着不可替代的临床价值。

2.介入核医学具有广阔的应用前景。在多模态影像设备的引导下，选择最高临床分期及高代谢病灶进行活检，安全性更高，并发症更少，活检成功率更高。

3.诊断核医学与介入核医学的联合，为识别肿瘤的异质性，真正做到精准诊断、精准治疗，为患者个体化治疗注入新动力。

医院核医学介入平台

核医学介入平台是继常规显像组、体外分析实验室、核素治疗疗区、PET/CT分子影像中心的核医学科第五个医疗组。建设目标是将其打造成国内领先的规范化核医学介入诊疗中心和人才培养基地。

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