教学通知丨大内科巡诊丨呼吸困难肺部阴影

病例摘要

一般情况

男性，25岁。

主诉

咳嗽2月，加重伴咳痰10余天，喘憋1周。

现病史

患者入院前2月无诱因出现咳嗽，无痰，无寒战、发热，无胸痛、咯血，无胸闷、喘息，无乏力、盗汗，活动不受限，未予处理。入院前10天咳嗽加重，咳少量白粘痰，痰粘拉丝，于河北某诊所接受“阿奇霉素、左氧氟沙星、头孢类抗生素”抗感染治疗3天无好转。入院前1周前出现喘憋，活动后好发，休息可减轻，夜间尚能平卧，医院查胸部CT示“双肺感染”。于年9月28医院，诊断“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”，予美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗6天，咳嗽、喘憋减轻，年9月30日复查胸部CT提示双肺病变较前稍好转。10月4日下午14:09患者转至我院，收入呼吸科监护室。

既往史

既往体健。患者自十四岁开始在大理石切割场厂工作，每日接触大量粉尘，防护措施较差，已脱离该环境5年。否认猫、狗、家禽及其他鸟类接触史，否认染发剂接触史。居住环境干燥。

入院查体

T37.2℃，P次/分，R24次/分,BP/65mmHg。神志清楚，喘憋貌，口唇发绀，间断咳出中等量白色泡沫样痰，活动严重受限，尚能平卧。双肺呼吸音粗，可闻及细密湿啰音，两下肺为著。余无殊。

辅助检查

血气分析：pH7.38，POmmHg，PCOmmHg，HCO3-28.3mmol/l，BE1.0mmol/l，SaO%。

血常规：白细胞8.28×/L，中性粒细胞百分比88.9%，血红蛋白g/L，血小板×/L。

C反应蛋白（快速）:76.54mg/L。

血生化：血肌酐（酶法）48.9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶65.6IU/L，天冬氨酸氨基转移酶63.2IU/L，白蛋白27.70g/L。

肿瘤标记物：CEA、CYF21-1、NSE、SCC均正常。

病原学检查：支原体抗体阴性；TORCH检查、EB病毒DNA定量、巨细胞病毒DNA定量均正常；结核抗体、TB-SPOT结果阴性；多次痰细菌培养生长甲链球菌，痰真菌培养生长光滑假丝酵母菌，外送迪飞医学病原微生物基因检测提示合并白假丝酵母菌感染。

胸部CT（年10月4日）：双肺多发实性病变，双肺下叶为重。双肺段及段以下支气管通畅，血管束走形自然。双侧胸膜未见增厚。双侧胸腔未见积液。纵膈内肿大淋巴结。

初步诊断

肺部感染

急性呼吸衰竭

肝功能异常

低蛋白血症

诊治经过

1.无创呼吸机辅助通气；

2.亚胺培南（1gq6h）、伏立康唑（0.2gq12h）联合左氧氟沙星（0.4gqd）抗感染，10月6日将伏立康唑改为卡泊芬净，左氧氟沙星改为莫西沙星，继续抗感染治疗；

3.平喘、化痰、保肝降酶等对症治疗。

经上述治疗后患者咳嗽、咳大量白色泡沫样痰，喘憋症状改善不明显。

讨论问题

1.目前诊断是什么？

2.下一步的治疗方案如何选择？

主办：内科教研室

编校：孟畅

编辑：韵文

审核：苏坤

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