10分钟掌握小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴
2020-3-9 来源：本站原创 浏览次数：次HAOYISHENG导语
化脓性脑膜炎是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。在小儿，尤其婴幼儿中较常见，是小儿严重感染性疾病之一。抗菌药的使用使其病死率明显下降，但该病致残率高，治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。早期诊治是改善预后的关键。
目前小儿化脓性脑膜炎的诊断主要取决于临床症状、体征以及脑脊液分析，其主要临床特征为发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征及脑脊液化脓性改变。
临床症状及体征
各种细菌所致化脓性脑膜炎临床表现大致相同。主要归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。但临床表现很大程度上取决于患儿年龄：
儿童期化脓性脑膜炎：更容易有典型的症状，例如发热、头痛、呕吐、颈部痛及僵直，意识状态受损以及精神差，查体可有意识障碍、颈抵抗、克氏征与布氏征阳性。
婴儿期化脓性脑膜炎：表现不特异，常先有呼吸或消化系统症状，呕吐、进食差，后发热，烦躁不安、嗜睡、目光呆滞，部分可有惊厥、摇头，前囟饱满、布氏征是重要体征。
另外，患儿如有以下情况需考虑化脓性脑膜炎可能：
患儿有呼吸道感染或其他感染：如肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、头面部软组织感染或败血症，同时伴有神经系统症状；
患儿有头皮、脊背中线的孔窦畸形、脑脊膜膨出或颅脑外伤，同时伴有神经系统症状；
婴儿不明原因持续发热，一般治疗无效；
乳幼儿初次高热伴惊厥，不能用一般热性惊厥解释。
实验室检查
1.脑脊液相关检查：脑脊液检查是确诊化脓性脑膜炎的重要依据。
（1）脑脊液常规检查
化脓性脑膜炎脑脊液典型改变为：外观浑浊、压力增高，白细胞总数明显增高，达～×以上，以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，蛋白明显增高，氯化物正常。
取脑脊液时，穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞数增多，要对其进行校正，方法为：当脑脊液存有×/L红细胞时，则白细胞总数为原有白细胞总数减去1×/L白细胞。
脑脊液涂片检菌是明确化脑病原的重要方法，检查前脑脊液需离心，取沉淀物涂片染色。脑脊液培养是确定病原菌的可靠方法，尽可能在抗菌药使用之前采集脑脊液标本以提高阳性率。
（2）脑脊液特殊检查
特异性细菌抗原测定：利用免疫学方法检查患儿脑脊液中的细菌抗原，可帮助快速确定致病菌。如：对流免疫电泳法及乳胶凝集试验。
其他：如脑脊液中肿瘤坏死因子、免疫球蛋白IgM，乳酸脱氢酶及其同工酶、乳酸在化脓性脑膜炎会增高，脑脊液病毒检查，微生物DNA检查，对于化脑的诊断和鉴别诊断均有参考价值。
但是，脑脊液相关检查时需注意：
（1）留取脑脊液时需要注意腰椎穿刺术的禁忌证：凝血功能障碍、拟穿刺部位有皮肤损伤、有脑疝的体征，或存在不稳定的临床状态，如休克等。如果存在视乳头水肿、神经系统定位体征、意识减低或昏迷，腰椎穿刺术应推迟到完善影像学检查（头部CT和/或MRI）排除潜在风险后再进行。
（2）当患儿有颅内压增高表现，决定做腰穿时为防止脑疝，可先滴注甘露醇降颅压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，缓慢放出够检验用的尽量少的脑脊液。
（3）婴儿脑膜炎早期病原菌刚刚开始侵入脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后复查。
2.其他实验室检查
（1）外周血象：白细胞总数及中性粒细胞数明显增高。但重症或新生儿化脑，可见白细胞总数减少或三系抑制。血C反应蛋白及降钙素原增高。
（2）血培养、痰培养、皮肤脓液等。皮肤瘀点涂片检菌是流行性脑脊髓膜炎重要的病原诊断方法之一。
（3）其他：必要时行结核菌素试验等辅助鉴别。
3.CT及MRI：急性化脑一般不常规做头颅影像学检查，但对于出现异常定位体征、疗效差等疑有并发症的患儿，有助于并发症的诊断与监测。
鉴别诊断
参考文献：
1.胡亚美.诸福棠实用儿科学（第八版）人民卫生出版社,.
2.刘心洁.儿童化脓性脑膜炎的诊断和治疗.实用儿科临床杂志,,23(10):-.
3.GuidelinesforthemanagementofsuspectedandconfirmedbacterialmeningitisinCanadianchildrenolderthanonemonthofage.PaediatrChildHealth.,19(3):-52.
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新生儿化脓性脑膜炎临床路径（一）适用对象
第一诊断为新生儿化脓性脑膜炎（ICD编码G00.）。
（二）诊断依据
根据《实用新生儿学（第4版）》（中华医学会编著，人们卫生出版社）
1.有感染高危因素。
2.临床表现非特异性：嗜睡、喂养困难、体温不稳定、呼吸暂停、呕吐、腹胀和腹泻等。
3.神经系统表现：易激怒、惊厥、前囟饱满、颅缝增宽、肌张力改变、昏迷等。
4.实验室检查：脑脊液压力增高，外观浑浊，足月儿白细胞数32*10^6/L（日龄1周）或10*10^6/L（日龄1周），早产儿白细胞数29*10^6/L，糖降低，蛋白增高。
5.头颅影像学检查：头颅CT、MRI。B超可协助诊断，并发现脑脓肿、脑积水、硬膜下积液等并发症。
（三）治疗方案的选择
1.抗生素治疗：选用易通过血脑屏障的抗生素。
2.对症治疗：控制惊厥，降低颅内压。
3.支持治疗：维持水电解质平稳和能量供给。
（四）标准住院日为14-28天。
（五）进入标准路径。
1.第一诊断必须符合新生儿化脓性脑膜炎（ICD编码G00.）。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）PCT、CRP；
（3）血生化全套；
（4）血气分析；
（5）血培养及药敏；
（6）脑脊液常规、生化、培养；
（7）胸片；
（8）头颅超声。
2.可选择的检查项目。
（1）头颅MRI；
（2）脑电图；
（3）病原的分子生物学检查。
（七）治疗方案与药物选择
1.抗生素治疗：选用易通过血脑屏障的抗生素，如头孢曲松、头孢噻亏、头孢哌酮、美罗培南、青霉素、氨卡青霉素等，根据药敏结果进行调整。
2.对症支持治疗：
（1）控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，静脉缓慢注射或肌注，负荷量最大可达30mg/kg，12小时后予维持量5mg/kg/d，一般用到临床症状明显好转停药。
（2）降低颅内压：甘露醇、呋塞米。
（3）支持治疗：维持内环境稳定，保证能量供给。
（八）出院标准。
症状体征消失，至少连续2次脑脊液检查恢复正常。
（九）变异及原因分析。
治疗过程中出现脑积水、脑室管膜炎、脑脓肿、硬膜下积液等并发症时应当及时退出新生儿化脓性脑膜炎临床路径。
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