专家论坛睾丸癌腹膜后淋巴结清扫的现状

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Currentstatusanddevelopmentinretroperitoneallymphnodedissectionfortesticularcancer

ZhuGang,ZhangKai

(DepartmentofUrology,BeijingUnitedFamilyHospitalandClinics,Beijing,China)

ABSTRACT:Withthedevelopmentofcarefulstagingandmulti-disciplinaryteamwork,thecureratefortesticulartumorscanreachashighas95%.Theretroperitoneallymphnodedissection(RPLND)istheimportanttreatmentfornon-seminomagermcelltesticulartumorsandcontributestothecurerate.BilateralnervesparingRPLNDiscriticalforoncologicalcontrolandfunctionalpreservation.LaparoscopicorroboticRPLNDsaresafeandeffectivetreatmentoptions.

KEYWORDS:testicularcancer;retroperito-neallymphnodedissection;indication;dissectionextent;minimallyinvasivesurgery

摘要：随着临床分期的不断细化以及多学科诊疗的不断进展，睾丸肿瘤的治愈率可以超过95%。腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)是睾丸非精元细胞瘤多模式治疗重要的一部分，对总体治愈率做出重要贡献。双侧保留神经的RPLND对于肿瘤学控制及功能恢复都是适当的选择。腹腔镜和机器人辅助的RPLND都是安全有效的选择。

关键词：睾丸癌；腹膜后淋巴结清扫术；适应证；清扫范围；微创手术

中图分类号：R.21

睾丸癌占男性肿瘤1%，泌尿系肿瘤5%，90%~95%为生殖细胞肿瘤，1%~2%为双侧。得益于仔细的临床分期，早期多学科治疗决策，对铂类为基础化疗的敏感，严密的随访和挽救性治疗，睾丸肿瘤的治愈率可达95%[1]。腹膜后淋巴结清扫术（retroperitoneallymphnodedissection，RPLND）是睾丸癌多模式治疗重要的一部分，对总体治愈率做出重要贡献[2]。为了使泌尿肿瘤医生及相关专业人士，特别是泌尿外科医生对此方面有更多了解，更好的选择RPLND适应证，将相关文献和目前国际指南进行总结，并结合我们的经验报告如下。

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RPLND的应用现状

1.1RPLND在精原细胞瘤中的应用临床I期精原细胞瘤是指没有腹膜后淋巴结转移的患者。这类患者行睾丸切除术后，发生亚临床的转移病变风险小于15%，如果有也通常是在腹膜后。用睾丸肿瘤大于4cm，睾丸基质网受侵犯作为危险因子，将I期精原细胞瘤分为低危和高危发生隐匿转移患者。有或无危险因素发生隐匿转移的几率是32%和12%。高危患者接受2个周期卡铂化疗后，随访34个月发生复发的几率是1.4%~3.2%[1]。AUA指南指出，应该推荐睾丸切除术后的监测，辅助治疗为放疗或卡铂为基础的化疗。但放化疗后的不良反应，如心血管疾病、肺疾病、继发性癌会增加死亡风险。因而有学者提出RPLND在早期精原细胞瘤治疗中的作用需重新评估。美国的SEMS和德国的PRIMETEST临床研究正在进行中，以评估RPLND是否可以代替临床I期精原细胞瘤的化疗和放疗，从而避免相关的不良反应[3]。

临床IIA/B精原细胞瘤是指有腹膜后淋巴结转移的患者。如果患者肿瘤标记物无升高，腹膜后淋巴结小于2cm，这样的淋巴结可能是良性或恶性，建议观察8周，再评估。如果活检证实为转移性疾病，再采取进一步治疗。如果观察没有发现淋巴结继续增长或穿刺无阳性发现，一般不建议即刻治疗[1]。AUA指南的建议是，这一期患者如果同时有一个≤3cm的淋巴结，应该建议放疗或顺铂为基础的化疗。除非是临床研究，RPLND不是标准推荐[2]。

精原细胞瘤化疗后的残余肿瘤病灶无论大小，外科切除都不应该是首选，而是应该通过影像学和肿瘤标记物严密随访。如果残存病灶3cm，应该进行FDG-PET检查，以了解残存病灶是否有活性。如果病灶有发展（增长并且在CT上有增强或FDG-PET提示有示踪剂增强），有适应证进行挽救治疗，但通常是化疗或放疗，而不是RPLND[2]。

综上所述，RPLND在精原细胞瘤治疗中极少有适应证（EAU指南）。

1.2RPLND在非精原细胞瘤中的应用临床I期非精原细胞瘤（nonseminomagermcelltumorsclinicalstageI,NSGCTCSI）是指没有腹膜后淋巴结转移的患者。NSGCTCSI患者30%以上会有亚临床转移和复发。这类患者单纯睾丸切除术后2年复发的风险是14%~48%，而且约35%复发患者在复发时血清肿瘤标志物在正常水平，60%的复发在腹膜后。辅助化疗显著降低2年肿瘤复发率到0.6%，而单独实施RPLND肿瘤复发率是7.7%。相对于化疗，RPLND后发生肿瘤复发的风险比（hazardratio,HR）是7.94。由于化疗良好的临床结果，诊断性RPLND正在消亡。但如果一个周期博来霉素，依托泊苷和顺铂(bleomycin,etoposide,cisplatin,BEP)化疗后发生血清肿瘤标志物水平的复发，应该考虑实施RPLND，以防畸胎瘤复发[1]。畸胎瘤不能通过放疗和化疗治愈，外科切除是目前治愈畸胎瘤的唯一手段。这是实施RPLND的重要理论基础。AUA指南建议，NSGCTCSI患者在睾丸切除术后肿瘤标志物持续升高的应该推荐依据风险调整的化疗。临床发现有畸胎瘤的患者，应该实施RPLND[2]。

没有接受新辅助化疗的NSGCTCSI患者，RPLND后约18%~30%的患者被发现有腹膜后淋巴结转移，相当于病理II期。如果术后病理发现有转移病灶而没有进行辅助化疗，复发率是31%[1]。辅助化疗将肿瘤复发率显著降低到2.7%[4]。

临床IIA/B非精原细胞瘤是指有腹膜后淋巴结转移的患者。EAU指南建议晚期NSGCT应该自化疗开始。除非是IIA期NSGCT和纯畸胎瘤无肿瘤标记物升高，这样的病例可以通过RPLND或监测来明确临床分期。如果选择进行主动监测，建议间隔6周后进行评估，以了解肿块是否生长，稳定或缩小。肿块缩小提示可能不是恶性肿瘤。稳定或生长提示或者是畸胎瘤或者是未分化恶性肿瘤。这种状况下，保留神经的RPLND应该是首选[1]。初始的化疗或保留神经的RPLND在治疗结果方面有可比性，治愈率都接近98%。但近期或远期并发症和不良反应有很大的差异[5]。AUA指南对此期患者治疗建议是推荐监测，或RPLND或一个周期的BEP化疗[2]。

非精原细胞瘤BEP一线化疗后，6%~10%的残存病灶有活的癌细胞，其中50%是成熟的畸胎瘤，40%的为坏死纤维化组织。这类患者化疗后CT检查发现大于1cm的残存病灶都需要进行残存病灶切除。对于挽救性非精原细胞瘤患者，即使病灶小于1cm，也有切除残存病灶的适应证。当有外科手术适应证时，应该在化疗后2~6周实施符合RPLND清扫范围的完整切除，不应该进行只切除残存肿瘤的手术[1]。

可以看到各指南对于化疗的重要性一再强调。无论是新辅助还是辅助化疗，即使在非精元细胞瘤睾丸癌的治疗中也是不可或缺的。

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RPLND的清扫范围

RPLND范围包括主动脉和腔静脉周围一直延伸到头侧肾门和尾侧髂内区域的淋巴结（图1）。头侧的上限是肾动脉，尾侧的下限是输尿管跨越髂总动脉处。在清扫范围内的主动脉后、腔静脉后的淋巴结应该进行分离腰动、静脉的清扫，同侧的精索静脉应该切除[2]。对有要求保留射精功能的经过选择的患者，应该提供保留神经的RPLND，但不能损害RPLND的质量[2]。尽管有证据支持经选择的患者单侧保留神经的切除范围取得的长期结果和双侧保留神经的手术有可比性。但应用改良的清扫范围进行RPLND，超过26%的患者有清扫范围外的转移灶[6-7]。因而符合适应证的患者，还是建议实施完全的双侧清扫范围的RPLND。

图1：改良双侧腹膜后淋巴结清扫术的范围

（图片作者：医院外科，版权所有）

同时存在腹膜后和肺残存病灶，腹膜后出现坏死纤维化通常提示肺部的病变90%出现了同样的病理变化[1]。这也为化疗前发现的肺转移灶在化疗后是否进行外科治疗提供决策依据。

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RPLND的并发症

RPLND并发症的发生率为30%~36%，严重并发症发生率为12%~19%。常见并发症包括：淋巴漏，淋巴囊肿，肠梗阻，腹主动脉损伤，逆行射精等。单侧RPLND的并发症发生率为9.4%，双侧的RPLND的并发症发生率为19.3%。保留神经和改良的清扫范围可以取得了很高的正常射精率，可达90%~%[8-10]。

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微创技术在RPLND中的应用

微创技术也在RPLND中得到应用。年Rukstalis报道了第一例为NSGCTCSI实施的腹腔镜RPLND[11]。年Stepanian报道了仰卧位机器人实施双侧RPLND[12]。Cheney比较了机器人初始RPLND和化疗后RPLND，结果发现化疗后RPLND有更高的并发症发生率和转开放率，手术时间更长。但在术中失血，切取淋巴结数量和住院时长没有差异。肿瘤复发率腹腔镜是8.6%，开放是14.2%，无疾病存活分别为76.6个月和89.2个月，总生存无差异。尽管总体并发症方面微创RPLND和开放RPLND有可比性，一些研究依然发现微创RPLND有较高的乳糜漏，为4.3%~6.6%[13-15]。

我科从年开展了机器人RPLND的手术。采取的是头低平卧位，术中放置肩托，患者仰卧位，头低30度。机器人自头部泊位。脐下4cm置入第一个10mm镜头操作通道，两侧腹直肌外缘分别置入8mm机器人操作通道，其外侧8cm处，一侧置入8mm机器人操作通道，另一侧置入12mm助手操作通道，采用30度下镜头；沿右髂外血管和主动脉打开后腹膜至曲氏韧带。游离右侧输尿管，升结肠，十二指肠。用倒刺缝线将后腹膜吊起在腹壁上，显露后腹膜间隙及相邻脏器。此入路比较容易分离后腹膜间隙，实施双侧RPLND。术中体会是化疗后肿瘤组织坏死，淋巴结周围组织反应严重，粘连比较严重。未经过化疗的患者，尽管淋巴结较大，但与周围的组织还是比较容易分离出操作层次。手术操作需要仔细小心。

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小结

总体来看RPLND在睾丸肿瘤的诊断角色已经不再重要。RPLND是睾丸癌有效多模式治疗中重要的组成部分。RPLND在精原细胞瘤的治疗中几乎没有适应证。RPLND的典型适应证包括NSGCTCSI，低瘤负荷的NSGCTCSII和化疗后有残存肿瘤的NSGCT。NCCN指南和EAU指南支持对有高危肿瘤或依从性差的患者实施RPLND。优化的清扫范围会有超出范围的潜在病灶未被清除而出现迟发性复发，需要再次手术。双侧保留神经的RPLND对肿瘤学控制及功能性恢复来讲都是谨慎适当的选择。腹腔镜和机器人都是RPLND的微创治疗选择，更快康复，更低并发症和更好的美观效果。

参考文献

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