世界结核日谈结脑,为什么诊断结核性脑膜炎

2020-3-24 来源:本站原创 浏览次数:

作者:黄渤邱树卫李晓溪

年3月24日,德国医生罗伯特·科赫宣布发现结核杆菌,后来人们为了纪念这一抗击结核病的里程碑,将这一天定为世界防治结核病日。

从第一个世界防治结核病日至今,人类已经走过了23个年头,诊断和治疗技术的进步和广泛应用,挽救了成千上万生命,根据WHO的数据,仅本世纪的年至年,就成功避免了万人死亡[1],医护工作者们可谓居功至伟。

对于神经科医生而言,最常遇到的结核病无疑是结核性脑膜炎。结核性脑膜炎(TuberculousMeningitis,TBM)属于中枢神经系统结核病,大约占所有结核病例的1%。即使接受过治疗,结脑的死亡率仍然在10%~36.5%[2],因此早期诊断和规范治疗十分重要,然而鉴别和诊断恰恰是结脑最大的难题。

临床上,结核性脑膜炎随着疾病轻重、阶段的不同,表现复杂多变,症状体征往往不典型,缺少特异性,又缺乏有效的检测手段和统一的标准,导致诊断仍然非常具有挑战性。甚至听闻有些地方,只要判断中枢神经系统感染,就抗结核、抗病毒、抗真菌等多管齐下,生怕漏诊。我们今天就来谈一谈结核性脑膜炎的诊断难题。

结核性脑膜炎的临床表现

结核性脑膜炎急性或者亚急性起病,一般来说,患者的症状体征随着病情发展加重逐渐出现。具体临床表现可包括[3]:

(1)结核本身症状,如全身倦怠乏力、低热、消瘦、精神萎靡;

(2)颅内压升高的症状,如头痛、恶心呕吐、视乳头水肿;

(3)脑膜刺激征,如颈项强直、Kernig征阳性、Brudzinski征阳性;

(4)脑神经损害的症状,单侧或双侧脑神经受累,展神经、动眼、滑车、面神经比较常见,表现为眼球活动障碍、复视、面瘫等;

(5)脑实质损害的症状,如淡漠、谵妄等精神症状、意识障碍、癫痫甚至偏瘫,这可以由结核累及脑实质导致,也可以是结核性闭塞性动脉炎所致的梗死导致[3]。

结脑的临床表现复杂多变,缺少特异性,比如细菌感染的化脓性脑膜炎同样可以出现发热、头痛、脑膜刺激征,新型隐球菌脑膜炎也同样可以出现颅神经损害等。

结核性脑膜炎的脑脊液检查

结脑的实验室检查包括脑脊液检查和病原学检查,众所周知,典型的结核性脑膜炎脑脊液检查可以发现压力升高,细胞数升高(随病情变化从中性粒细胞为主过渡到淋巴细胞为主),蛋白升高,葡萄糖、氯化物降低,腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase,ADA)升高等现象。

然而,研究发现,约有1/3的结核性脑膜炎患者脑脊液压力不升高,甚至降低。在疾病的早期,上面提到的细胞数与其他生化指标也可能改变不明显,或者还未来得及改变[2]。

ADA水平有助于鉴别感染类型,但在细菌感染时,ADA水平也可以升高[4]。有研究发现,将ADA升高阈值定为10U/L时,对结核性脑膜炎诊断的敏感性和特异性分别为79%和91%[5]。还有研究发现阈值设为4U/L时,敏感性和特异性分别为大于93%和小于80%,阈值设为8U/L时,敏感性和特异性分别为小于59%和大于96%[6]。

由此可见,当脑脊液ADA大于8U/L时基本可以证实结脑的诊断,小于4U/L时可以排除结脑诊断,但在4~8U/L之间时,依然很难判断。

结核性脑膜炎的病原学检查

结核性脑膜炎的病原学检查包括直接染色镜检、结核杆菌培养、PCR、T-SPOT试验等,相关敏感性、特异性我们总结如下表[2]:

直接镜检敏感性太低,结核杆菌培养耗时太长,目前T-SPOT试验被广泛使用。然而T-SOPT敏感性、特异性均不高,只能用于辅助诊断。临床上T-SPOT试验出现假阳性、假阴性的结果也屡有报道,不能仅仅见到T-SPOT阳性就认定为结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎的影像学检查

结核性脑膜炎在CT和MRI上最常出现的特征包括:脑积水(45%~75%)、颅底脑膜强化(34%~38%)、梗死(15%~30%)、结核瘤(5%~10%)[2,7]。因此,当同时出现颅底脑膜强化和脑积水时,强烈提示结脑,但如果没有这些特征,也不能完全排除[2]。

图1结核性脑膜炎的典型MRI表现,显示脑膜强化和侧脑室颞角扩张[8]

小结

结核性脑膜炎看似普通的常见病,诊断起来却往往是个难题。结脑的临床表现、实验室检查、影像学特点庞杂,与其他类型的感染性脑膜炎、脑膜癌病等鉴别起来实际上并不容易。由于目前技术所限,还缺乏统一的诊断标准和指南,临床医生可能还要继续基于以上各方面综合判断。

但医学飞速发展,近年又涌现出新的看似有前途的检测手段,如XpertMTB/RIF,以其快速和准确已经被广泛推崇,或许在不远的将来结脑的诊断将不再是个难题。

参考文献:

[1]WHO,年全球结核病报告.

[2]Wang,Y.andB.Xie,ProgressonDiagnosisofTuberculousMeningitis,inComputationalSystemsBiology:MethodsandProtocols,T.Huang,T.Huang^Editors.,SpringerNewYork:NewYork,NY.p.-.

[3]张淑娟,结核性脑膜炎诊疗概况.中国当代医药,(13):第22-26页.

[4]Parra-Ruiz,J.,etal.,Rationalapplicationofadenosinedeaminaseactivityincerebrospinalfluidforthediagnosisoftuberculousmeningitis.Infection,.43(5):p.-.

[5]Xu,H.B.,etal.,Diagnosticvalueofadenosinedeaminaseincerebrospinalfluidfortuberculousmeningitis:ameta-analysis.InternationalJournalofTuberculosisLungDiseasetheOfficialJournaloftheInternationalunionAgainstTuberculosisLungDisease,.14(11):p.-.

[6]Tuon,F.F.,etal.,Adenosinedeaminaseandtuberculousmeningitis--asystematicreviewwithmeta-analysis.ScandinavianJournalofInfectiousDiseases,.42(3):p..

[7]?zate?,M.,etal.,CTOFTHEBRAININTUBERCULOUSMENINGITIS.ActaRadiologica,.41(1):p.13-17.

[8]SumairaNabi.CNSTuberculosis:NeuroradiologicManifestations.Medscape.June22,.

                







































北京治疗白癜风手术医院
补骨脂注射液价格

转载请注明:
http://www.gqhpm.com/jbzd/10096.html
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 网站首页 版权信息 发布优势 合作伙伴 隐私保护 服务条款 网站地图 网站简介
    医院地址: 健康热线:
    温馨提示:本站信息不能作为诊断和医疗依据
    版权所有 2014-2024
    今天是: