新辅助治疗对局部进展期胃上部癌D2根治

本文发表于《中华消化外科杂志》年4月第17卷第4期

作者：赵志强李双喜李子禹张连海陕飞贾永宁薛侃李浙民苗儒林季加孚

目的探讨新辅助治疗对局部进展期胃上部癌D2根治术淋巴结获取的影响。

方法采用回顾性队列研究方法。收集年1月至年9医院胃肠肿瘤中心收治的例局部进展期胃上部癌患者的临床病理资料。例未行新辅助治疗、直接行胃癌D2根治术患者设为直接手术组，88例行新辅助化疗患者设为新辅助化疗组，31例行新辅助放化疗患者设为新辅助放化疗组。观察指标和评价标准：3组患者术后病理学检查情况比较。肿瘤分期参照第8版美国癌症联合会(AJCC)指南。正态分布的计量资料以x+s表示，多组问比较采用方差分析；偏态分布的计量资料以肘(范围)表示，多组间比较采用秩和检验，两两比较采用非参数检验。计数资料多组问比较采用精确x2检验，两两比较采用疋2分割法。

结果3组患者术后病理学检查情况比较：直接手术组患者术后病理学T分期中T0期、Tla期、Tlb期、T2期、T3期、T4a期、T4b期例数分别为0、2、10、24、99、58、7例，新辅助化疗组分别为5、1、2、11、41、26、2例，新辅助放化疗组分别为5、l、2、8、10、4、1例。直接手术组患者术后病理学N分期中NO期、N1期、N2期、N3a期、N3b期例数分别为56、4l、34、47、22例，新辅助化疗组分别为29、17、27、10、5例，新辅助放化疗组分别为18、10、2、1、0例。直接手术组、新辅助化疗组、新辅助放化疗组患者有脉管癌栓分别为、43、6例，无脉管癌栓分别为76、45、25例；淋巴结检出总数分别为31枚(15～87枚)、30枚(15～62枚)、21枚(15—36枚)；淋巴结转移数目分别为3枚(0—39枚)、2枚(0。37枚)、0(0～7枚)；淋巴结转移率分别为9．2％(0～91．3％)、7．7％(0～78．7％)、0(0—30．4％)。3组患者术后病理学T分期、术后病理学N分期、脉管癌栓情况、淋巴结检出总数、淋巴结转移数目、淋巴结转移率比较，差异均有统计学意义(x2=35．，32．，21．，z=27．，22．，16．，P0．05)。其中直接手术组与新辅助化疗组患者上述指标比较，差异均元统计学意义(疋．，12．，4．，PO．05)。直接手术组与新辅助放化疗组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(疋．，20．，19．，70，P0．05)。新辅助化疗组与新辅助放化疗组患者比较，术后病理学N分期、脉管癌栓情况、淋巴结检出总数、淋巴结转移数目、淋巴结转移率差异均有统计学意义(z．，8．，P0．05)；而术后病理学T分期差异无统计学意义(疋．，P0．05)。

结论新辅助放化疗可减少局部进展期胃上部癌术后淋巴结检出总数和淋巴结转移数目。

胃肿瘤；胃上部癌；根治术；新辅助化疗；新辅助放化疗；淋巴结获取

胃癌是全世界发病率居第5位、病死率居第3位的恶性肿瘤。我国是胃癌高发国家，据年中国癌症登记数据显示：我国胃癌发病率居恶性肿瘤第2位．病死率居第3位。根治性手术是治愈胃癌的最重要手段。荷兰Dutch研究和日本JCOG-研究结果确立了D2淋巴结清扫术在局部进展期胃癌治疗中的标准地位。但在欧美国家，较多胃癌手术淋巴结清扫范围仍以D1+为主，胃癌研究以新辅助治疗为主，并体现出一定的肿瘤局部控制及患者生存获益。目前关于新辅助治疗对局部进展期胃癌患者术后肿瘤病理学改变的影响尚缺乏大样本研究数据，尤其在淋巴结检出方面。淋巴结转移数目是胃癌分期的重要依据，淋巴结检出总数在一定程度上反映了胃癌根治手术质量。因此，淋巴结检出对胃癌手术质量控制及预后判断至关重要。wu、Brlanger等和Doll等分别在胃癌新辅助化疗、乳腺癌新辅助化疗和直肠癌新辅助放化疗的研究中报道了淋巴结检出总数减少的结果。本研究回顾性分析年1月至年9医院胃肠肿瘤中心收治的例局部进展期胃上部癌患者的临床病理资料，旨在探讨新辅助治疗对局部进展期胃上部癌D2根治术淋巴结获取的影响。

1资料与方法

1．1一般资料采用回顾性队列研究方法。收集例局部进展期胃上部癌患者的临床病理资料，男例，女55例；年龄51～72岁，平均年龄63岁。例未行新辅助治疗、直接行胃癌D，根治术患者设为直接手术组，88例行新辅助化疗患者设为新辅助化疗组，31例行新辅助放化疗患者设为新辅助放化疗组。3组患者性别、年龄、BMI、术中出血量、联合脏器切除情况、术后并发症情况、肿瘤病理学类型一般资料比较，差异均无统计学意义(P0．05)。见表1。本研究医院医学伦理委员会审批，批号为KT06。患者及家属均签署知情同意书。

1．2纳入标准和排除标准纳入标准：(1)经术后病理学检查明确诊断为局部进展期胃上部癌。(2)行胃癌D2根治术。(3)术后淋巴结检出数目≥15枚。排除标准：(1)转移性胃癌。(2)术前行非放、化疗的其他抗肿瘤治疗。

1．3治疗方法依据多学科团队讨论决策及患者意愿选择行新辅助化疗、新辅助放化疗或直接行手术。新辅助化疗方案包括铂类+氟尿嘧啶类、紫杉醇+氟尿嘧啶类，疗程为2—4个周期。新辅助放化疗采用同步放化疗，化疗方案和疗程同上，放疗方案为肿瘤临床靶区50Gy／25f，大体肿瘤靶区45Gy／25f。手术均由同一团队完成。手术步骤包括根治性全胃切除术、D：淋巴结清扫术、食管空肠Roux-en—Y吻合术。淋巴结分组参照第3版日本胃癌规约。

1．4观察指标和评价标准3组患者术后病理学检查情况比较：术后病理学T分期、术后病理学N分期、脉管癌栓情况、淋巴结检出总数、淋巴结转移数目、淋巴结转移率。肿瘤分期参照第8版美国癌症联合会(AJcc)指南。

1．5统计学分析应用SPSS23．0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以元±s表示，多组间比较采用方差分析：偏态分布的计量资料以M(范围)表示，多组间比较采用秩和检验，两两比较采用非参数检验。计数资料多组问比较采用精确疋2检验．两两比较采用X2分割法。P0．05为差异有统计学意义。

2结果

3组患者术后病理学检查情况比较：直接手术组、新辅助化疗组、新辅助放化疗组患者术后病理学T分期、术后病理学N分期、脉管癌栓情况、淋巴结检出总数、淋巴结转移数目、淋巴结转移率比较．差异均有统计学意义(P0．05)。见表2。其中直接手术组与新辅助化疗组患者上述指标比较．差异均无统计学意义∽2=11．，12．，4．，P0．05)。直接手术组与新辅助放化疗组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(X2=28．，20．，19．，P0．05)。新辅助化疗组与新辅助放化疗组患者比较，术后病理学N分期、脉管癌栓情况、淋巴结检出总数、淋巴结转移数目、淋巴结转移率差异均有统计学意义X2=14．，8．，P0．05)；而术后病理学T分期差异无统计学意义(X2=11．，P0．05)。

3讨论

淋巴结检出总数和淋巴结转移数目是胃癌手术后重要的病理学检查指标，对肿瘤分期诊断、患者预后评估有重要意义。淋巴结检出总数不足可能导致无法参照AJCC肿瘤分期系统进行准确术后病理学N分期。因此，自第7版AJCC胃癌分期系统开始，要求淋巴结检出总数≥16枚。第8版AJCC胃癌分期系统要求病理科医师在每一例胃癌患者根治术标本中检出淋巴结总数≥16枚，最好为≥30枚。淋巴结检出总数对患者预后也存在影响。Karpeh等]回顾性分析纽约纪念斯隆．凯特琳癌症中心例胃癌患者数据结果显示：75％的患者者接受了D2或超过D2范围的淋巴结清扫术，平均淋巴结检出总数为21枚，其中27％的患者15枚；局部进展期(II～mb期)胃癌患者中，淋巴结检出总数≥15枚的患者5年生存率优于相同分期，但淋巴结检出总数15枚的患者，差异有统计学意义。在不考虑淋巴结清扫范围情况下，淋巴结检出总数仍影响患者预后。Woo等对美国监测、流行病学和结果数据库(SEER数据库)中例和韩国延世大学胃癌数据库中例胃癌患者数据研究结果显示：淋巴结检出总数为29枚时．患者术后生存时间最长。随着新辅助治疗在进展期胃癌中的开展，术后淋巴结检出总数相应减少。deManzoni等指出：淋巴结检出总数减少将影响肿瘤术后病理学N分期准确性，甚至导致偏倚。为此，国内外不少学者正在探索新的淋巴结转移分期指标，以期更准确指导新辅助治疗后肿瘤分期。lee等的研究结果显示：淋巴结转移比(淋巴结转移数目／淋巴结检出总数)作为淋巴结转移分期指标较可靠，其评估患者预后比AJCC胃癌分期系统N分期更具优势。近15年里．英国MAGIC研究结果显示：围术期化疗可延长胃癌患者术后生存时间[5]；德国POET研究和荷兰CROSS研究结果显示：新辅助放化疗在食管胃结合部腺癌患者中体现出一定生存优势。由此．越来越多的局部进展期胃癌患者接受了新辅助治疗。近年来，国内亦逐渐接受局部进展期胃癌患者行新辅助治疗。沈国杰等[23]的研究结果显示：进展期胃癌患者行新辅助化疗安全有效。wu等的回顾性研究结果显示：行新辅助化疗胃癌患者淋巴结检出总数显著少于直接行手术患者[(25．3±12．6)枚比(29．6±11．7)枚，P=0．]，淋巴结检出总数15枚患者百分率显著高于直接行手术患者(24．1％比7．7％，P=0．)。类似新辅助治疗减少术后淋巴结检出总数的研究在乳腺癌和直肠癌中有文献报道]。而新辅助放化疗与新辅助化疗对术后淋巴结检出总数影响的比较研究则较少。Markar等的研究结果显示：食管腺癌患者行新辅助放化疗后淋巴结检出总数显著少于行新辅助化疗患者。笔者分析新辅助治疗使淋巴结检出总数减少的原因可能是化疗药物或放射性毒性导致淋巴结组织中肿瘤细胞退缩、坏死、纤维化，抑或上述因素对正常淋巴结组织有直接作用。郗洪庆等[25]的报道中提出：行新辅助治疗后肿瘤病理学反应评估应包括手术切除标本大体肉眼和显微镜下检查。本研究结果显示：淋巴结转移数目在直接手术组、新辅助化疗组、新辅助放化疗组患者中逐渐减少，差异有统计学意义。这提示新辅助放化疗比新辅助化疗对淋巴结降期作用更明显。这种毒性作用也可能对正常淋巴结产生影响，从而导致新辅助放化疗组患者淋巴结检出总数少于直接手术组和新辅助化疗组患者。基于新辅助治疗可能影响进展期胃癌术后淋巴结检出的结论，对行新辅助治疗的胃癌患者套用第7版AJCC胃癌分期系统的TNM分期是不合适的。在第8版AJCC胃癌分期系统产生过程中．AJCc首次与国际胃癌学会合作．纳入了包括东西方国家共20余例胃癌患者的临床、病理学肿瘤分期数据，创新性地将单一分期系统更改为包括临床分期(cTNM)、病理学分期(pTNM)及新辅助治疗后病理学分期(ypTNM)的综合分期系统．临床医师可依据不同临床情况选择使用，从而为临床决策及预后判断提供更精准的依据。随着越来越多研究者意识到新辅助治疗对进展期胃癌的作用．其对术后肿瘤病理学参数的影响及预后判断将成为临床研究热点。综上。局部进展期胃上部癌患者行胃癌D2根治术前行新辅助放化疗比直接行手术或行新辅助化疗均显著减少淋巴结检出总数、淋巴结转移数目、淋巴结转移率，而直接行手术和行新辅助化疗比较，差异无统计学意义。笔者相信：本研究结论在胃癌术前新辅助治疗日趋增多的临床实践中有一定意义，提示临床工作者应重视对该类患者的淋巴结取材，避免淋巴结检出总数不足；也提示研究者。对该类患者的N分期．是采用第8版AJcc的YP分期，还是采用淋巴结转移率等指标，仍有待大样本资料进一步验证。

参考文献（略）