ASCOGU会议报道三

今天是ASCOGU会议的最后一天，议题主要是肾肿瘤的诊断和多学科治疗。肾癌的微创化诊疗是我科的一大优势技术，在郭宏骞教授的带领下，我们在国内率先开展了肾肿瘤的能量消融治疗和肾肿瘤剜除等新的保留肾实质手术，年治疗肿瘤患者余例，其中保肾比例高达90%。随着收治肿瘤患者数量的增加，复杂性、晚期肾肿瘤的例数也逐年增加，对我们这些年轻医生也提出了更高的要求。这次ASCOGU会议给我们提供了宝贵的学习机会，尤其是那些主持TKI和免疫治疗临床试验的PI会亲临会场，让我们有机会向那些国际大牛学习临床试验的思路和方法。因此，今天我们参会小分队继续一大早出发来到MOSCONE会议中心，展开新的学习之旅。

南京鼓楼泌尿外科

OptimalimagingfortheindeterminaterenalmassonCT:Howtodeterminewhatisindeterminate？

CT性质不明的肾脏肿瘤的最佳影像学检查：如何明确不确定的占位？

来自BrighamandWomen’sHospital的DrStuartG.Silverman指出，自从CT进入临床使用以来，肾癌的发病率呈翻倍增长，然而死亡率并无明显增加，提示当前肾癌有过度诊断的嫌疑。如果给一位良性肾肿瘤患者手术，会损害患者诸多利益，比如：增加手术相关费用，使患者焦虑，产生手术相关并发症的风险，导致肾功能损伤的可能，增加心血管疾病或其他疾病引起的慢性肾功能不全等情况的发生。所以，准确的通过影像学检查鉴别肾肿块良恶性及恶性生物学行为极为重要。

DrStuartG.Silverman列举了下面两例患者的影像学检查，均为初诊时有考虑为肾癌。那么到底是不是呢？通过对患者进行随访观察，最终都给予了否定的答案，这些都是良性病变。

如何鉴别这类难以确定良恶性肿块的性质及其恶性的生物学行为呢？影像学的意义就尤为重要。首先：确定肿块是囊性的还是实性的；然后：了解图像是完全特征性肾占位还是非完全特征性肾占位。完全特征肾占位包括：通过影像学特征是可以诊断的肿块，例如CT或者MRI表现为典型的AML，超声显示为BosniakI型囊肿（单纯囊肿），增强CT或者增强MRI显示BosniakI型或者II囊肿；基于当前的证据，影像学特征能进行全概率评估，例如BosniakIIF型或者IV囊肿，CT或MRI上显示为实性肾占位。不完全特征肾占位包括：肿块太小难以诊断，影像学特征难以进行全概率评估，例如超声复杂性肾占位，非增强CT或MRI上显示为无脂肪的肾占位，以及增强CT上的一些占位等。

当然，影像学检查也需要标准化规定，例如，建议标准的肾肿瘤CT协议包括：1.至少30-42g的碘造影剂，采用团注的方法；2.扫描层厚3mm；3.造影剂增强前后采集影像；4.肾图相位最小值；5.皮质和排泄相；标准的肾肿瘤MRI协议包括：T1序列，T2序列，压脂图像，化学位移，造影剂增强前后图像，剪影图像等。只有标准化或者更佳的影像学检查质量才能得出准确的诊断。

据报道，在年至年间，共例肾切除术，12.8%是良性肿瘤，其中73%位嗜酸性细瘤，18%为错构瘤。

为什么AML会被切除呢？主要分为两种：一是没有诊断为经典的AML，原因如下：1.肾肿瘤仅在CECT检查后就开始治疗，所有的肾肿块都需要用肾占位的标准化CT或者MRI来评估脂肪成分；2.错误的影像学技术：薄层扫描；3.主观错误：仔细阅片。

二是没有诊断为乏脂肪AML。原因包括：1.高密度，增强肾脏肿块不被认为是特征性特征；2.T2低信号，增强肾脏肿块不被认为是特征性特征；3.未做肾脏肿块穿刺活检。

总之，在看到肾脏占位时要一定要考虑非肿瘤病因学，在治疗前要充分评估全面的影像学检查，要采用专门针对肾肿瘤的标准化CT或者MRI检查，排除AML（经典或乏脂肪类型），T1a期肿块应用穿刺，特别是高信号，T2低信号，造影剂有增强的占位。

小体积肾肿瘤的治疗选择：主动监测or消融治疗

UniversityofToronto

AntonioFinelli,MD

小体积肾肿瘤（smallrenalmass,SRM，4cm的肾肿瘤）是肾肿瘤中特殊的一个亚群。SRM患者生存期长，发生远处转移及死亡的几率很低，且SRM中良性肿瘤的占比高，即便是恶性肿瘤，其肿瘤的级别通常也比较低。

基于SRM的特点，SRM的治疗也是目前讨论的热点。Finelli教授中心开展了关于SRM主动监测的研究，对于SRM患者不予任何治疗，定期监测肿瘤变化，当肿瘤4cm、肿瘤体积倍增时间12个月（或者0.5cm/年）或出现转移时再与积极治疗。

年关于SRM主动监测的一篇文献综述指出：高龄、肿瘤直径、肿瘤体积已经肿瘤生长速度是主动监测病人发生远处转移的危险因素。例如一个合并基础疾病的75岁老年男性初诊2.1cm大小的肾肿瘤，那么他死于非肿瘤疾病的风险为9%~13%，而他死于肾肿瘤的风险仅为1.5%~2%。由此可见，对于初诊SRM的患者，尤其是合并基础疾病的老年患者来说，治疗策略的选择是值得思考的。Finelli教授强调主动监测不同于被动的观察等待，肾肿瘤的穿刺活检在主动监测中也发挥着重要作用。肾肿瘤穿刺活检诊断的准确性及敏感性都非常高（分别99.1%和99.7%），虽然穿刺组织用于Fuhrman分级的准确性不如大体病理，但对于1-2级或者3-4级的准确性还是相当可观的。

最后Finelli教授还提到了肾肿瘤的消融治疗是SRM治疗的重要选择之一，尤其对于肿瘤体积3cm、外生性肿瘤、背侧肿瘤、远离邻近器官的肿瘤以及有手术麻醉禁忌的患者非常适合。

经皮肾肿瘤穿刺活检在局限性肾肿瘤治疗中的角色和局限

IthaarDerweesh,MD

UniversityofCalifornia,SanDeigo

AUA以及ASCO在各自的指南中都提及了肾肿瘤的穿刺活检，尤其对于影像怀疑为良性肿瘤或者转移性肿瘤时，肾肿瘤穿刺活检明确诊断尤为重要。肾肿瘤穿刺活检是安全可靠的，目前尚无针道种植转移的证据，且出血、疼痛、血尿等并发症发生率很低。穿刺活检能够提供肿瘤的病理学诊断，阳性穿刺敏感性为98%，特异性96%。ASCO尤其强调体积较小的肾肿瘤（smallrenalmass,SRM）的穿刺活检，因为精确的病理结果对于SRM治疗策略的制订至关重要。另外，ASCO还推荐SRM在消融治疗（射频消融等）前行肾肿瘤穿刺明确肿瘤病理性质。

当然，肾肿瘤穿刺活检也存在一定的挑战。首先，AUA和ASCO指南中提到的肾肿瘤无效穿（nondiagnosticbiopsy）均在10%以上。另外一点就是肿瘤的异质性的存在，肾肿瘤穿刺病理是否能够完全反映肿瘤的形态、级别以及分子特征都是存在质疑的地方。而事实上肿瘤病理分级与预后是直接相关的。那么如何提高穿刺标本在肿瘤分级中的效率呢？Derweesh教授提到了增加穿刺针数（从1针到3针）能够增加肿瘤分级的诊断效率。

另外Derweesh教授也提到了多参数核磁共振以及基于多参数核磁共振的靶向穿刺有可能成为将来肾肿瘤穿刺的发展方向。最后报道还提到了SRM消融前的病理诊断与消融后的预后的相关性研究，结果表明肿瘤体积3cm，透明细胞癌以及更高的肿瘤分级都会消融后复发几率增加的危险因素。

减瘤术在转移性乳头型肾细胞癌中的应用：来自国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）的结果

JeffreyGraham,MD

乳头型肾细胞癌位列肾细胞癌病理类型第二位，约占肾细胞癌的10%~15%。Jeffery的研究利用目前现有的国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）为工具，展开了一项回顾性研究，重点探索减瘤手术（cytoreductivenephrectomy,CN）对于转移性乳头型肾细胞癌患者是否能带来获益。研究将患者分为两组：一组患者接受减瘤手术，另一组患者没有接受减瘤手术。对于在明确转移之前就已经接受过肾切除手术的患者被排除入组。

研究结果表明，相比于不接受减瘤手术的患者，CN组患者中位PFS延长了1.7个月（5.1Vs3.4Mo,p=0.），OS延长了7.7个月（16.3vs8.6Mo,p0.），表明CN对于转移性乳头型肾细胞癌患者有生存获益，这一结果与透明细胞癌的结果一致。虽然只是一个回顾性研究，但这个研究的结果仍然给泌尿外科医生一个更大的舞台，也给转移性乳头型肾细胞癌患者提供了更多的治疗选择。

肾癌辅助治疗进展：

ASSURE,PROTECT,S-TRACTrials

年ASCOGU最后半天的内容是有关进展期肾细胞癌的内容，会议主席是大名鼎鼎的DanielHeng教授。首先来自宾州大学的Haas教授介绍了他对于年肾癌辅助治疗见解。目前已有的三个著名临床研究ASSURE,PROTECT和S-TRAC的研究结果不尽相同，只有S-TRAC的无疾病生存期做出了阳性结果。并且三种临床试验，不论是使用舒尼替尼,索拉菲尼还是培唑帕尼都有超过半数的患者出现了3级或以上的不良事件，远远高于安慰剂组。因此什么样的病人适合辅助治疗，有没有其他一些因素影响辅助治疗效果是需要考虑的问题。

经过进一步研究发现，在PROTECT研究中，血药浓度的谷浓度有着关键作用，当谷浓度大于20.5ug/ml时有着明显延长的无疾病生存期，并且与其服用剂量或者毒性作用并没有什么显著关系。令人欣喜的是，Nivolumab用于围手术期（新辅助+辅助）高危肾癌（≥T2）的研究结果证明相较于单纯手术切除可延长无复发生存期14.4%之多。目前仍有诸多的在研临床试验的结果等待证明肾癌辅助治疗的作用。

晚期肾癌系统治疗的选择

晚期肾癌系统性治疗顺序探索也是临床中面临的难题，来自波士顿Dana-Farber肿瘤中心的McDermott教授阐述了他的见解。目前NCCN指南的一线治疗有舒尼替尼,培唑帕尼,贝伐单抗+干扰素等，二线治疗包括卡博替尼、纳武单抗、阿昔替尼、依维莫司等。年新英格兰的研究证明卡博替尼在进展期肾细胞癌患者中治疗效果明显优于依维莫司，同年新英格兰又有研究证明纳武单抗优于依维莫司。而在年，Motzer教授发表的一个重磅的研究证实纳武单抗+伊匹单抗（PD-1+CTLA-4阻断剂）在未经治疗的中高危肾癌患者中其总生存期竟然优于公认的一线治疗药物舒尼替尼，因此这个时代的一线治疗是一个PD-1组合治疗的时代。在今年ASCOGU上，Motzer教授带来了其新的研究成果，另一种PD-L1抗体阿特珠单抗与VEGF抗体贝伐单抗联用，在PD-L1表达阳性的患者（≥1%）中，其PFS优于舒尼替尼组。McDermott的观点认为，对于未经治疗的mRCC的治疗，一线药物和二线药物的相融合是目前的趋势。

现如今有若干类似的三期研究正在进行中，并均以传统一线治疗舒尼替尼作为对照。McDermott教授指出，虽然PD-1相关治疗得到了一些非常积极的结果，但是还有一些未解答的问题，包括PD-1的治疗是否值得大量的金钱花费，是组合治疗的效果重要还是治疗顺序的选择更重要，到底PD-1阻断剂用于一线治疗机制是什么。这些都需要以后更严谨的临床试验设计、受试病人的选择及治疗终点的选择来进一步确定。在IMmotion的试验中，McDermott教授进行了分子标记物的分析，而已知研究证明PD-L1在肿瘤细胞的表达多少与治疗预后显著相关。McDermott教授最后总结10年后的晚期肾癌治疗的关键就是和肿瘤的微环境息息相关。晚期肾癌治疗是临床公认的难点问题。McDermott教授用深入浅出的演讲回顾了最新进展，提出展望，也使我们对晚期肾癌的治疗进一步加深了认识。

TheFutureofImmuno-OncologyinRenalCellCarcinoma

BernardEscudier,MDGustaveRoussyCancerCampus

DrBernardEscudier是晚期肾癌免疫治疗领域的专家，主持了多项晚期肾癌免疫治疗的临床试验。今天上午他应ASCOGU的邀请做了题为“TheFutureofImmuno-OncologyinRenalCellCarcinoma”的主题讲座，增进了与会者对于肾癌免疫检查点抑制剂治疗的了解。

年DrBernard参与的一项比较Nivolumab和Everolimus在晚期肾癌二线治疗中作用的3期临床验证揭开了晚期肾癌免疫治疗的新篇章。该项研究结果显示，Nivolumab相较Everolimus具有显著的生存优势（中位生存期19.6vs25.0mon，P=0.），更好的生活质量和更长的显效期。这一研究奠定了免疫检查点抑制剂在晚期肾癌二线治疗中的绝对地位。

但是这一研究也为免疫治疗的下一步发展提出了新的问题：在使用Nivolumab的患者中只有25%患者表现出明显的好转，而35%的患者出现了PD，如何提高免疫治疗的治疗反应率？PDL1并不是预测Nivolumab治疗有效性的预测因子，能否找寻其他与疗效相关的生物学Marker？

为解决这些疑问，Bernard教授为我们介绍了目前免疫治疗最新的一些进展。首先，是如何提高免疫治疗的疗效？提高免疫治疗敏感性目前最常用的方法就是联合其他药物治疗，比如其他免疫检查点抑制剂，或者是TKI药物。Bernard教授最近主持了一项比较nivolumab+Ipilimumab（双药治疗）和Sunitinib对于未经治疗mRCC的治疗作用的临床研究。结果发现双药治疗可以显著提高治疗的有效率，其中CR比率为9%，PR为32%，均显著高于sunitinib组。

通过进一步亚组分析发现，双药治疗组中PDL1表达阳性的患者具有更高的客观缓解率。结合之前的双药联合I期临床试验的结果，双药治疗对之前用过其他治疗的患者具有更高的客观缓解率。因此nivolumab和ipilimumab联用有望在年成为中高危晚期肾癌治疗的“金标准”。Nivolumab单药治疗一般不提倡，除非接下来的一项nivolumab和ipilimumab序贯治疗II期临床研究有新的阳性结果。

另一种可行的双药联用模式是PD1／PDL1抑制剂联合TKI药物。目前有多个相关临床验证正在进行，初期结果显示PD1／PDL1抑制剂+TKI对于晚期肾癌具有显著的治疗效果。

其次是寻找新的药物疗效相关生物学marker。除pdl1外，ccrcc分型也有望成为免疫治疗效果判断的marker。Ccrcc分型的分型依据是肿瘤组织基因组的改变。Ccrcc可以用于预测TKI对于晚期肾癌的治疗效果，其中ccrcc2和ccrcc3型患者接受TKI治疗后具有较大的生存优势。目前已有相关临床验证来研究ccrcc分型系统对于免疫治疗预后的预测效果，结果值得期待。

转移性生殖细胞肿瘤的诊断和治疗进展

ASCO-GU虽然名为泌尿生殖肿瘤研讨会，但从其日程来看，泌尿肿瘤占据了绝对支配的地位。为期三天的会议共分为九大节段，其中前列腺癌独占三节，肾癌和膀胱癌各占两节，肾上腺肿瘤一节，生殖细胞肿瘤仅在一节中出现。我们简要梳理一下关于睾丸肿瘤转移灶诊断和治疗的最新信息。

由于睾丸肿瘤原发灶的手术相对简单，涉及睾丸肿瘤的5个汇报均为其转移灶的监测和治疗。来自印第安纳大学的MarkTann教授首先汇报了生殖细胞肿瘤化疗后腹膜后病灶的影像学监测，指出从经济、时效性和可操作性来讲，增强CT仍然是第一选择，MRI和PET/CT与增强CT有着相似的检出率。PET/CT对精原细胞瘤的阴性预测值（NPV）较高，阳性预测值（PPV）较低；而对非精原细胞瘤转移灶的检测价值有限。睾丸肿瘤手术及化疗后约66%的患者会检出腹膜后包块，但其中真正为有活性的转移灶占比很低。以精原细胞瘤为例，当腹膜后包块大于3cm时，其中40%为有活性的转移灶；当包块小于3cm时，仅有约8%为活性转移灶。因为睾丸癌腹膜后淋巴结清扫手术创伤性较大，因此术前判断腹膜后包块的性质至关重要。

来自荷兰肿瘤研究所的话JoostBlok医生报道了他们对临床一期的睾丸癌腹膜后前哨淋巴结活检的经验。他们在阻断精索静脉后，向睾丸内注射放射性核素行SPECT/CT淋巴显像。根据淋巴显像结果进行腹腔镜前哨淋巴结切除活检和睾丸切除。然而，在淋巴显像阳性的23例生殖细胞肿瘤患者中，其活检结果仅有3例（13%）为转移灶。此3例患者接受化疗，其余20例患者定期复查。中位随访期为63.9个月，无一例患者出现肿瘤复发。这也提醒我们，对睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫手术的指征需严格掌握，避免过度治疗。前哨淋巴结活检在手术决策中有一定意义。

随后来自英属哥伦比亚大学的ChristianKollmannsberger教授进一步就避免过度治疗提供了证据。他的报道是关于肿瘤标志物阴性的临床二期睾丸癌的处理。研究表明相当比例的腹膜后淋巴结肿大为假阳性病灶，在随访中会逐渐缩小。即便证实为阳性病灶，其治疗效果也相当乐观。包括腹膜后淋巴结清扫手术、化疗、放疗等的长期无复发生存率都在90%以上。

Kollmannsberger教授的报告同时指出miRNA-与睾丸癌腹膜后转移灶呈明显的正相关性，有望作为鉴别腹膜后包块良恶性的重要标志物。无独有偶，加拿大PrincessMargaretCancerCenter的RicardoLeao教授也在研究中证实miRNA-a-3p对非精原细胞瘤腹膜后转移灶的准确预测作用。来自斯洛伐克考门斯基大学的Chovanec教授团队的报告则强调了放疗和化疗对睾丸癌患者的远期毒副作用，尤其在性功能方面。他们对生存期超过五年的生殖细胞肿瘤患者进行了中位随访时间长达10年的随访，证实有10%~33%的幸存者存在严重的性功能障碍。

上述报告使得原本对生殖细胞肿瘤“谈虎色变”的我们重新审视了其发生发展的过程，对手术、放疗或化疗等治疗决策的制定应该更加审慎。

结束语

为期3天的ASCOGU会议在一片掌声中顺利结束。这是我们科第一次派青年医生参加ASCOGU，良好的会议组织，优秀的讲者和高质量的会议内容使我们所有的参会人员大开眼界、受益匪浅。在这3天中，医院参会小分队对会议的主要内容作了精选，整理后向全国的同道汇报，其中难免有疏漏和差错之处，希望大家能够谅解。我们也会不断提高自己，努力为大家奉献更新更好的会议快讯。年2月，我们ASCOGU再见！

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