纯睾丸精原细胞瘤的放疗原则NCCN2

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纯睾丸精原细胞瘤的放疗原则（TEST-C）

TEST-C,1/5

一般原则；放疗前的准备；治疗计划原则

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一般原则

●现代的放疗技术与过去相比，放射野较小且剂量较低。参考文献支持当前推荐的管理方案。

●基于CT的AP-PA3D-CRT与IMRT相对比，肾、肝和肠的平均剂量（Dmean）和D50%较低。1因此，在肾、肝或肠发生第二肿瘤的风险上，3D-CRT要低于IMRT，不推荐采用IMRT。2

●放疗的时机：

?一旦睾丸切除术的伤口完全愈合，应开始放疗。

?每周患者应接受治疗5天。

?如患者错过了一次放疗，应接受相同的总剂量和采取相同的分割剂量，稍延长放疗的总时间。

●止吐药物可显著改善恶心。参见NCCN止吐指南。鼓励在每次治疗之前至少2小时采取预防止吐的措施，有些病例可能需要更频繁的给药。

放疗前的准备

●对于希望保留生育能力的患者，建议在睾丸切除术前讨论进行精液分析检查和储存精子。3,4

●如果渴望保留精子，应在影像学检查和辅助治疗前进行。

一般治疗信息

●治疗计划原则

?非增强CT模拟的体位：仰卧位，手臂放于身体两侧，采取治疗体位。

?可用固定模具来提高患者摆位的可重复性。

?除接受双侧睾丸切除术的患者外，其他所有患者在接受放疗时都应使用阴囊防护罩。

TEST-C,2/5

I期患者的放疗计划和特别注意事项

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I期

●剂量：对于少数首选接受辅助治疗的IA,IB期患者，推荐的放射剂量方案列于下表中，要意识到监测期间发生复发而需要接受补救治疗的可能性高。5

●主动脉旁(PA)-条野6-靶区勾画：

?没有盆腔或阴囊手术史的患者：主动脉旁条野照射可采用AP-PA野递送，AP-PA野的强度可能是相同的。

?最近的淋巴绘图研究表明，放疗野应照射腹膜后淋巴结，但不一定需要照射同侧肾门淋巴结（见侧边界）7,8

?上边界和下边界：边界可能根据骨性标记确定

?上边界：T-11椎体的底部9

?下边界：在L-5椎体的下缘6,10

?侧边界：

—传统上,PA条状野约10cm宽，包绕PA椎体的横突尖部。

—肾脏在PA条状野内的部位，因不同病人而异。

?对于肾脏相对中小者，应在T-12水平；左肾和右肾的D50%应≤8Gy（即每侧肾脏不能有超过50%的体积接受8Gy或以上的剂量）；1如果只有一个肾脏，肾D15%应≤20Gy（即每侧肾脏不能有超过15%的体积接受20Gy或以上的剂量）。1

?一种备选的三维适形放疗方案，是基于非增强CT扫描治疗计划中血管结构的侧边界。在CT扫描上勾画出主动脉和下腔静脉；CTV（临床靶区）:主动脉和下腔静脉周围1.2-1.9cm，包括主动脉旁、腔静脉旁、主动脉下腔静脉间隙和主动脉前淋巴结。7,11PTV（计划靶区）:CTV+外扩0.5cm（所有方位均外扩，以将治疗的摆位误差计算在内）。12然后，将计划靶区（PTV）每个方向外扩0.7cm以解决光束半影。（图1，见TEST-C,4/5）1

特别注意事项：

●同侧盆腔手术（如腹股沟疝修补术或睾丸固定术)可能改变睾丸的淋巴引流。因此，同侧髂淋巴结和腹股沟淋巴结放疗（即使是用于I期的患者），提倡包括对先前手术的手术瘢痕的照射。8,13

TEST-C,3/5

II期患者的放疗计划和特别注意事项

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II期

●如果患者有马蹄（盆腔）肾、炎症性肠病或放疗病史，初始治疗不应采用放疗。

●对于临床分期为IIA-B期的患者，放疗用连续两时相的AP-PA递送（改良狗腿野和椎下野）。两个时相之间不间隔时间。

●改良狗腿野：

?剂量

?初始时相放疗采用改良狗腿野，剂量为20-20.5Gy（剂量分割方案，见TEST-C,2/5中的表1）。

?对肉眼可见的病灶进行推量照射，总剂量大约为：

?靶区：放疗野应包括腹膜后和同侧近端髂淋巴结。

?首选由Classen等人描述的改良狗腿野14

—应注意确保覆盖同侧髂总、髂外和髂内淋巴结，下缘至髋臼顶部。

—可通过骨性标记或对血管结构的勾画设置靶区，如I期所述。

?上边界：T10/11椎体的底部15

?下边界：髋臼的顶部14

?中边界（改良狗腿野下部分）：从L-5椎体对侧横突尖至同侧闭孔的中部。

?侧边界（改良狗腿野下部分）：L-5椎体同侧横突尖与同侧髋臼外上缘的连线

?按血管标志（首选），从T10/11椎体下缘至髋臼的上缘，勾画出腹主动脉、下腔静脉及同侧髂动静脉。CTV：上述结构侧扩1.2-1.9cm的范围，7,11PTV（计划靶区）:CTV+外扩0.5cm（所有方位均外扩，以将治疗的摆位误差计算在内）。12然后，将计划靶区（PTV）每个方向外扩0.7cm以解决光束半影。（图2，见TEST-C,4/5）1

?除非患者有同侧盆腔手术史（如腹股沟疝修补术或睾丸固定术），否则AP-PA野无需包括同侧腹股沟淋巴结或手术瘢痕。

●椎下野：

?剂量：第二时相放疗采用椎下野，1.8-2Gy/f，每日一次，至累计总剂量大约为30Gy（IIA期）或36Gy（IIB期）。14

?靶区：必须勾画出GTV。AP-PA椎下野：GTV+外扩2cm（所有方位均外扩）。（图3，见TEST-C,4/5）

TEST-C,4/5

治疗手段和靶区

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治疗手段

●应尽可能使用6MV光子的直线加速器。

不同分期（或部位）的靶区

TEST-C,5/5

参考文献

END