医学笔记胃癌D2淋巴结清扫不得不说的技术

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目前，我国胃癌患者群体仍以进展期为主，大部分患者在术前已经具有淋巴结转移。

D2淋巴结清扫可作为进展期或伴有淋巴结转移的早期可切除胃癌的固定术式已经成为共识，规范的术中及术后防治处理，可直接影响整个胃癌根治术质量和患者预后。

今天我们以季加孚教授远端胃癌根治术为例，与各位同道探讨D2淋巴结清扫的手术要点。

D2淋巴结清扫范围

第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结＋第8a、9、11p、12a组淋巴结。

远端胃癌D2切除术适应症

1.经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。

2.临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。

3.无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在3.5g/L以上者。

4.术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。

5.剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。

手术步骤

1、剖腹、探查

上腹部正中切口，上起剑突，下绕脐左侧达脐下2－3cm，必要时可切除剑突，以利于显露。

进腹后探查，由远及近最后接近肿瘤的原则进行探查。首先探查Douglas内有无种植灶，重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。

游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏。

2、大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清扫No.4，No.6组淋巴结

第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。必要时可切除脾结肠韧带。

分离大网膜与横结肠附着处，进入横结肠系膜和胃相关系膜的融合间隙。向右侧直至胃结肠静脉干及其分支处，在根部离断网膜右静脉，清扫No.4，No.6组淋巴结。

清扫No.4sb组淋巴结技术要点:

（1）游离胃结肠韧带近脾门膜性反折处时(与脾结肠韧带延续)，步骤放缓，改用小块结扎或应用超声刀进行分离，此时，多可清晰显露胃网膜左血管,继续沿该血管走行解剖，直至确认其从脾动脉下极分支发出，于根部结扎离断即可；

（2）结扎时注意应使其处于自然状态。

3、小网膜的分离解剖，清扫No.5、No.12a组淋巴结

No.5组淋巴结沿胃右动脉起始部至进入胃小弯后第一分支之左侧分布，No.12a组淋巴结沿肝固有动脉分布。胃右动脉起始部是清扫上述两组淋巴结的解剖标志。

电刀PK超声刀

电刀会被超声刀淘汰？

以此淋巴结为例：

季加孚教授指出：

电刀：切割快速，且可以减少误伤

超声刀：止血效果好，但被膜切割后产生雾化，增加转移的可能性

搭配使用秘诀：电刀层层剥离，搭配超声刀空洞化效应

曹晖教授总结：

电刀很能体现外科医生的精细水平，超声刀和电刀有机结合，可发挥更大效用

4、离断十二指肠

5、继续清扫淋巴结

沿胰腺背膜向上至胰腺上缘转而向下进入胰腺后间隙(Toldt间隙)。沿该平面向上及向左右侧拓展该平面，自根部离断胃左动静脉及胃网膜左动静脉，保留胃后动静脉及胃短动静脉，按顺序清扫第7、8a、5、12a、9、11p、3、1组淋巴结，直至食管裂孔处。

No.7、No.8a和No.9组淋巴结清扫技术要点:

(1)术者触诊动脉搏动，判断其外周软组织厚度，做到对动脉行径“心中有数”；

(2)助手把胃整体上提，可使胃胰襞(内含胃左动脉)及肝胰襞(内含肝总动脉)良好显露；

(3)首先确切结扎离断胃左静脉(冠状静脉)；

(4)超声刀可减少细小血管损伤；

(5)清扫时注意避免损伤门静脉后壁。

No.11组淋巴结清扫技术要点:

(1)脾动脉于胰腺上后方迂曲走行，所形成凸起部分有时容易误认为是肿大淋巴结而致误伤。此外，于起始部开始3~4cm长度范围内常形成一个大的弯曲走行，隐蔽在胰腺后方，此弯曲的内侧常有淋巴结分布，解剖时易遗漏；

(2)小血管处理应注意确切结扎或应用超声刀；

(3)仔细辨认结扎脾动脉；除此之外，还应注意避免损伤脾动脉下方的脾静脉。No.11p组淋巴结分布于脾动脉1/2近段。

6、断胃

一般切除胃的2/3或4/5。一般小弯侧在距胃食管交界下2cm，大弯侧在距癌肿至少5cm，一般多在脾下极水平。

7、冲洗

8、消化道重建：UncutRoux-en-Y吻合

近端空肠距Treitz韧带15~20cm处应用直线切割闭合器完成结肠前残胃空肠侧侧吻合；关闭共同开口。距吻合口2~3cm处采用不带切割作用的闭合器行输入袢空肠阻断。距吻合口25~30cm的远端空肠与距Treitz韧带10~15cm的近端空肠行侧侧吻合。

其他消化道重建的方式可点击：

医学笔记

正确选择远端胃癌根治术消化道重建的方式（2）

9、放置引流管

10、关闭腹部切口

——责任小编：Una

季加孚教授完整视频：

手术直播回顾

季加孚教授“开腹胃癌手术（1）”

手术直播回顾

季加孚教授“开腹胃癌手术（2）”

参考文献：

陈凛，卢灿荣.胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施.中华胃肠外科杂志,,15(2）：-.