结直肠癌腹膜转移腹腔用药专家共识

一、背景

对结直肠癌腹膜转移的高危患者进行预防，减少腹膜转移的发生是上策，也是提高结直肠癌治愈率的有效途径。因为这种不同转移部位的异质性，第八版AJCC分期已将腹膜转移作为单独的M1c期，以区别于肝、肺等远处转移。

二、同时性和异时性腹膜转移的发生机制

按照结直肠癌原发灶和腹膜转移出现的时间，可分为“同时性腹膜转移（synchronousperitonealmetastases）”和“异时性腹膜转移（metachronousperitonealmetastases）”，参考最新的肝转移治疗指南，从指导治疗意义上，我们将同时性腹膜转移定义为“在结直肠癌确诊时即发现的腹膜转移”；将异时性腹膜转移定义为“结直肠癌根治术后发生的腹膜转移”。

三、腹腔治疗的分类和优势

目前认为，腹腔治疗手段主要包括手术、腹腔用药、物理方法（高温）、放射性粒子植入等。以腹腔化疗为代表的腹腔用药可以有效清除腹腔游离癌细胞。这适用于结直肠癌根治术中或术后早期使用以预防异时性腹膜转移的发生，或在彻底的肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery,CRS）后配合使用以达到细胞学减灭的目的。腹腔化疗又包括腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC）和腹腔灌注化疗（intraperitonealchemoperfusion,ICP）以及腹腔缓释剂的应用。由于腹腔化疗为一种高选择的区域化疗，与全身静脉化疗相比，腹腔化疗有明显的药代动力学优势：（1）能够促使药物与腹腔游离癌细胞直接接触，起到直接杀灭肿瘤的作用；（2）药物通过腹膜及肠系膜吸收，经门静脉系统直接汇入肝脏，因此对于肝脏的微小转移灶具有杀灭作用；（3）腹膜-血浆屏障的存在能够延缓药物的吸收，使腹腔维持长时间高水平的药物浓度，更由于肝脏首剂效应，化疗药物进入到体循环的药量有限，减少了药物的全身毒副作用，可产生最大限度药物剂量耐受性；（4）术中和术后早期腹腔化疗时，腹腔内尚未形成粘连，药物可以均匀有效到达腹腔内各个间隙，与潜在病灶充分接触，且根治性手术或减瘤术创造了化疗干预腹腔残留癌细胞的最佳机会窗，此时患者体内的癌细胞负荷小，化疗药物可达到较好效果。在此基础上，HIPEC更可通过热效应，造成癌细胞的不可逆损伤，增加化疗药物的渗透深度，并产生热协同效应，增强化疗药物的抗癌活性。

四、预防腹膜转移的机制、措施、适应证

预防腹膜转移主要是预防异时性腹膜转移的发生，也就是在结直肠癌根治术中或术后早期采取一系列措施防止游离癌细胞向腹腔播散，并杀灭腹腔已经存在的游离癌细胞。研究发现，结直肠癌根治术后发生异时性腹膜转移的高危因素包括：（1）结直肠癌原发灶穿孔或破溃；（2）伴有同时性卵巢转移；（3)T4期肿瘤；（4）原发灶非R0切除；（5）腹腔游离癌细胞阳性；（6）黏液腺癌或印戒细胞癌；（7）淋巴结转移或淋巴结清扫不彻底等。除这些客观因素（患者因素）以外，如前所述的医源性因素也是导致术后出现腹膜转移的重要原因。我们希望采取一系列的预防措施，降低腹膜转移的发生率，包括：（1）在手术过程中严格按照规范的术式如TME、CME等操作，严格遵守无瘤规范如整块切除、不接触肿瘤、优先结扎离断血管、锐性解剖分离等操作，取出标本时注意使用标本袋及切口保护器，解除气腹压力后再取出Trocar，杜绝医源性因素造成游离癌细胞的生成和种植；（2）对于非医源性因素造成的腹腔游离癌细胞的存在，或医源性因素造成游离癌细胞的播散，可以考虑标本取出后应用蒸馏水腹腔灌洗，因低渗导致游离癌细胞的膨胀、破裂，然后再进行预防性腹腔化疗进一步清除FCC。建议预防性腹腔化疗应用于如下情况：（1）同时性卵巢转移，已与原发灶同时完全切除；（2）原发灶穿孔；（3)T4期肿瘤；（4）术中腹腔内游离癌细胞检测阳性；（5）原发灶非R0切除。虽然目前腹腔化疗作为预防性手段的临床证据尚不充足，对于有HIPEC治疗经验的中心，可通过临床研究进一步探讨术中或术后早期预防性HIPEC治疗的作用。对于没有HIPEC治疗经验的中心，或术前MDT团队评估腹膜转移风险较低的患者，或术中有经验的术者评估腹腔游离癌细胞播散可能较小的患者，可通过各种干预手段并注重临床试验研究以获取更多证据。

五、腹膜转移治疗的机制、措施、适应证

对于已经存在同时性或异时性腹膜转移的结直肠癌患者，需经过MDT讨论决定，对合适的患者首先进行肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery,CRS）以清除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，彻底的CRS手术要求达到CC0-1的减瘤程度（即无腹膜残余瘤或残余瘤直径2.5mm），即组织学根治。然后再辅助以各种腹腔治疗手段，包括治疗性的HIPEC，最大程度清除游离癌细胞、残余癌组织和亚临床病灶，达到细胞学根治，大量文献报道CRS+HIPEC可以明显提高结直肠癌腹膜转移患者的总生存期和无病生存期。若在有经验的治疗中心评估原发灶及转移灶能进行R0切除或最大程度细胞减灭（CC0-1），且无远处广泛转移，下列情况可行治疗性HIPEC:(1)年龄20～80岁，根据临床情况具体评估；(2)KPS评分70分；(3)术中腹腔内游离癌细胞检测阳性；(4)非广泛性腹膜转移（PCI20）。禁忌证：(1)年龄80岁或20岁；(2)术前常规检查发现远处器官（肝脏、肺、脑或全身骨）多处转移或腹膜后淋巴结转移；(3)小肠系膜中-重度挛缩；(4)常规手术有明确禁忌证。

术后辅助HIPEC首次治疗应在CRS后立即进行，先用温热蒸馏水冲洗腹盆腔，置管完成后采用闭合式或开放式HIPEC，将化疗药加入2L/m2生理盐水或葡萄糖蒸馏水混合液（根据采用的化疗药物决定），加热至44～45℃后，开始腹腔灌注，灌注速度为～mL/min，并维持腹腔内化疗药液恒温在43℃，持续60～min。间隔24～48h后重复HIPEC，共3～5次。

六、腹腔用药的种类、机制与应用

迄今为止，腹腔用药的药物、剂量、时间、药物组合等各种方案种类繁多，尚无统一标准规范，这在腹腔用药的临床应用已成为一个关键问题，对标准化的要求迫在眉睫，因此，目前对腹腔用药的各种治疗方案有必要进行重新评估，对其有更全面的认识，并形成更规范化的治疗模式。

目前腹腔用药的种类主要包括化疗药物、靶向药物和生物反应调节剂。

（一）化疗药物

针对结直肠癌预防及治疗性腹腔化疗的药物选择需满足如下特点：其一，结直肠癌全身化疗的有效药物；其二，符合腹腔化疗的药物特点。理想的腹腔化疗药物应具有如下特点，药物必须能通过自身或其代谢产物有效杀死肿瘤细胞、较高的腹腔浓度、较低的腹腔通透性、较小的腹膜刺激性、较强的肿瘤组织穿透能力。其他需要考虑的因素还有使用单药还是联合化疗药物，以及化疗药物的敏感性。腹腔（IP）/静脉（IV）的曲线下面积（AUC）比是一个重要指标，它量化了治疗过程中预期的剂量强度，比值越高，药物在腹腔的生物利用度越高。结直肠常用的腹腔化疗药物如5-FU的IP/IV的AUC比高达，丝裂霉素（mitomycinC,MMC）为23.5，奥沙利铂为16，顺铂为21，洛铂为7.2，这也就意味着腹腔的药物浓度可高达血浆的数十至数百倍。

目前可用于结直肠癌腹腔化疗的药物根据化疗药物作用的分子靶点分为：（1）作用于DNA化学结构的药物，包括铂类化合物（如顺铂、卡铂、奥沙利铂、洛铂）和MMC，这些药物都是细胞周期非特异性的；（2）影响核酸合成的药物，包括胸腺核苷合成酶抑制剂（氟尿嘧啶、雷替曲塞），这些药物是细胞周期特异性的；（3）拓扑异构酶抑制剂伊立替康，为细胞周期S期特异性。最佳腹腔化疗模式的关键是选择一种或几种最适于在腹腔内使用的化疗药物。细胞周期非特异性药物在机体能耐受的毒性限度内，其杀伤能力随剂量增加而增加。而细胞周期特异性药物影响疗效的主要因素是时限，故在联合化疗方案中常常由两类药物共同应用才能取得良好的临床疗效。所以在腹膜转移治疗性药物的选择上，应选择作用于DNA化学结构的药物如铂类药物与作用于核酸合成的药物如氟尿嘧啶或雷替曲塞的联合化疗方案。而预防性药物同样可以选择上述联合化疗方案，对于腹膜转移风险较低的患者也可以选择单一药物方案。

目前腹腔化疗药物的剂量可分为按体表面积计算或按浓度计算。因为全身静脉化疗是按照体表面积计算药物剂量的，腹腔化疗也可以照此计算所用的药物剂量，而且有效腹膜接触面积也与体表面积有一定相关性。但是，按照体表面积计算的药物剂量是固定的，随着使用灌注液体量的不同，腹腔药物的浓度也随之不同，腹腔药物浓度越高，虽穿透组织深度也越深，但血浆浓度也会越高，毒副反应也越严重。基于以上原因，可按照体表面积计算腹腔灌注液量以及药物剂量。

1.作用于DNA化学结构的药物

(1)MMC

年，Witkamp等[25]人用MMC建立了以体表面积mg/m2为基准剂量标准的方案。在Verwaal的全球首个CRS+HIPEC与全身化疗比较的RCT研究中采用按体表面积35mg/m2剂量的单药MMC进行90minHIPEC的治疗方案。此后，国际上发表了数十篇结直肠癌使用各种单药或联合HIPEC方案，其中使用单药MMC方案的研究占50%，单药奥沙利铂方案的研究占26%，还有MMC联合顺铂的方案占12%，奥沙利铂联合伊立替康的方案占4%等。其中所使用的MMC剂量从10～50mg/m2，最常使用的剂量为35mg/m2，其他剂量标准还有mg、mg/L、mg/kg等。但国内HIPEC方案与国际上差异较大，因MMC在多个省市断货，已经不作为腹腔化疗的常用药物，通常使用同样作用于DNA化学结构的药物铂类化合物替代。

(2）铂类化合物

国内最为常用的腹腔化疗药物为铂类化合物，第一代铂类药物为顺铂、第二代铂类药物有奈达铂、卡铂，第三代铂类药物有奥沙利铂、洛铂，主要是通过阻止DNA解旋解链以及转录、复制过程，最终诱导肿瘤细胞凋亡。奥沙利铂是目前结直肠癌全身化疗的一线治疗药物，也广泛应用于腹腔化疗。国际上奥沙利铂腹腔化疗常用的剂量为mg/m2，但考虑到腹腔灌注期间药物被灌注液的稀释，如果按照使用2L/m2的灌注液量，则奥沙利铂的浓度可换算为μg/mL。奥沙利铂采用mg/m2进行30minHIPEC治疗的剂量标准最早是在年由Elias建立的，此后国际上大约2/3的研究都采用奥沙利铂单药mg/m2的HIPEC方案。奥沙利铂标准静脉化疗剂量为85mg/m2，换算血液浓度约为35μg/mL，而在著名的PRODIGE7研究中，奥沙利铂的剂量在开放式HIPEC中使用mg/m2，闭合式的HIPEC则使用mg/m2的剂量，按体表面积2L/m2溶于灌注液中，换算奥沙利铂的浓度分别为μg/mL和μg/mL，已经远远超过静脉化疗血液浓度，所以单纯增加腹腔药物浓度的有效性仍有待进一步证实。因奥沙利铂是细胞周期非特异性药物，除了药物浓度以外，暴露时间是铂类药物细胞毒性的另一决定因素。在国内的HIPEC治疗中，单次普遍采用60～90min的时长，并重复3次，总时长较PRODIGE7研究延长了6～9倍的时间，HIPEC时间过短可能是PRODIGE7研究阴性结果的原因之一。通常认为奥沙利铂在氯化钠溶液中不稳定，所以一般使用的灌注液为葡萄糖或葡萄糖蒸馏水的混合液，这种低渗溶液还可增加铂类药物在肿瘤细胞中的蓄积。所以治疗性奥沙利铂术后辅助HIPEC可使用2L/m2的灌注液（葡萄糖或葡萄糖蒸馏水的混合液），～mg/m2的剂量，灌注时长为60min，重复3次。而对于符合预防性腹腔化疗适应证的患者，可在结直肠癌根治术后进行如上剂量的单次HIPEC预防腹膜转移的发生。

同为第三代铂类药物的洛铂为乳酸合铂，水中溶解度大，稳定性好，其抗癌谱与顺铂相似，抗癌活性较顺铂、卡铂更强。此外，洛铂没有明显肾毒性、耳毒性、神经毒性，消化道毒性也较轻，且与其他铂类药品无交叉耐药性，目前主要用于肺癌恶性胸腔积液的胸腔灌注化疗，也在一些临床研究中探索腹腔化疗的可行性。单中心预防性ICP研究表明，洛铂术中ICP不增加术后并发症的发生，对骨髓功能、肝肾功能无显著影响，具有良好的安全性。目前临床研究中预防性洛铂ICP的使用方法如下，可在手术结束时将溶解洛铂的～mL的灌洗液（洛铂浓度配成mg/L）注入盆腹腔中，夹闭引流管4～6小时后打开引流管，将灌洗液引出。洛铂在CRS术后辅助治疗性HIPEC也在临床探索中，尚需多中心随机研究明确其安全性和有效性。

顺铂（cDDP）是第一代铂类，通过形成DNA交联物，造成DNA损伤，破坏DNA复制和转录，导致细胞凋亡。并且顺铂的体外和体内实验显示其热协同作用良好，在常温ICP和HIPEC都可得到应用。顺铂主要通过肾脏排泄，因此使用中需注意肾毒性。目前国际上顺铂的HIPEC方案主要是由Sugarbaker提出的：1.5L/m2灌注液，50mg/m2顺铂，90minHIPEC。

2.影响核酸合成的药物

(1）雷替曲塞

雷替曲塞为抗代谢类叶酸类似物，特异性抑制胸苷酸合成酶（thymidyiatesynthase,TS）的合成，从而导致DNA断裂和细胞凋亡，其作用于TS酶的叶酸结合部位，而5-FU作用于该酶的嘧啶结合部位，雷替曲塞抑瘤活性更高，而且在常温ICP和HIPEC都可得到应用。进展期结直肠癌术中预防性使用雷替曲塞ICP，操作简便，具有良好的耐受性和安全性，并不增加术后严重不良反应和毒副作用，而且单中心研究中证实雷替曲塞ICP组术后CEA水平较对照组更低，而且差异具有统计学意义（P=0.）。目前由王锡山牵头的雷替曲塞ICP预防结直肠癌根治术后腹膜转移的多中心RCT研究正在入组之中，相信研究结果会对高危腹膜转移结直肠癌的预防性ICP治疗带来光明的前景。目前由崔书中牵头的HIPEC06多中心RCT研究拟探索cDDP60mg/m2和雷替曲塞3mg/m2的联合HIPEC方案对结直肠癌术后腹膜转移的预防作用。在治疗性HIPEC方面，同样可使用铂类药物与雷替曲塞的联合方案，顺铂、奥沙利铂、洛铂都可与雷替曲塞联合使用。

(2）氟尿嘧啶

氟尿嘧啶是一种具有广谱作用的抗肿瘤药物，且是各种有效的胃肠道肿瘤化疗方案的重要组成部分，作用于TS酶嘧啶结合部位，强烈抑制胸苷单磷酸合成这一重要的DNA复制过程，而且其代谢产物5-氟尿苷二磷酸和5-氟尿苷三磷酸可与RNA结合作为第二条细胞毒作用通路。所以5-FU是一种细胞周期特异性药物，且其半衰期较短，故其缓释剂型目前广泛应用于符合预防性腹腔化疗适应证的患者。相关研究显示，5-FU缓释剂被植入腹腔后，不能大量进入到血液循环中，故其全身毒副反应均在可耐受范围之内。虽然目前还缺乏多中心随机对照临床研究的高级别证据，但是我国已有累计数万例的缓释型氟尿嘧啶术中腹腔内缓释化疗使用经验，这与我国拥有自主研发的氟尿嘧啶的缓释剂——中人氟安密切相关，其在术中可多点放置瘤床、术野和腹腔内等癌细胞易脱落种植和转移的部位，在高分子骨架和膜层技术的双重控制下缓慢释放，可长时间地维持有效浓度。但需要特别注意术中应尽量均匀撒播，尤其是腹腔镜辅助手术情况下，使药物均匀地分布在腹腔及其相应部位。应避免在切口下放置药物，避免在脉络化的血管表面放置药物，避免各种形式的单点集中给药，尤其是血管旁集中给药，在吻合口旁一般不推荐撒播药物。

（二）靶向药物和生物反应调节剂

1.靶向药物

目前，分子靶向药物贝伐单抗（avastin），一种阻断VEGF-A活性的重组人源化单克隆抗体早已应用于结直肠癌的治疗。血管生成对于肿瘤组织的生长和转移至关重要，这是由肿瘤细胞产生的血管生成因子诱导的，这一过程中的一个关键因素是VEGF-A，它与受体VEGFR-1、VEGFR-2结合，从而提高血管内皮细胞的存活、增殖、迁移和分化。Gremonprez等进行研究显示贝伐单抗的预处理导致肿瘤结节中的间质流体压力显著降低，这可使腹腔化疗药物的渗透深度更深，且药物浓度更高。许多研究也表明贝伐单抗联合不同的静脉化疗药物可以有效的控制结直肠癌的腹膜转移和腹腔积液。也有学者研究腹腔应用贝伐单抗的潜力，首先在术中及术后不同时间点监测VEGF的腹腔内水平，结果显示患者腹腔内存在血管内皮生长因子，并且在CRS后其水平升高，术前新辅助贝伐单抗治疗可显著降低围术期腹腔VEGF水平。对于结直肠腹膜转移患者，特别是肿瘤负荷高的患者术前可腹腔使用贝伐单抗降低PCI指数，争取达到CC0-1的减瘤程度。其他分子靶向药物包括抑制表皮生长因子受体（EGFR）相关因子的药物来控制肿瘤细胞增殖和分化，这些药物包括西妥昔单抗和帕尼单抗，其腹腔应用前景还不明确。

2.生物反应调节剂

重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）为肿瘤生物免疫治疗药物，研究表明肿瘤坏死因子能直接诱导肿瘤细胞凋亡，杀伤肿瘤细胞，且对机体刺激轻微，可用于腹腔给药，治疗结直肠癌腹膜转移导致的恶性腹腔积液，对于结直肠癌腹膜转移的预防性应用正在开展相关研究探索。rmhTNF推荐剂量为万IU/次，30～50mL生理盐水稀释，腹腔给药，连续3次。

白介素2(IL-2）是淋巴因子，属于生物反应调节剂。在腹腔内存在大量的淋巴结和丰富的淋巴网，同时在肠壁内也存在为数众多的淋巴器官，较高浓度的IL-2进入腹腔，作用于上述淋巴组织及器官，能够有效地促进淋巴细胞的增殖并提高其杀伤能力，可用于结直肠癌恶性腹腔积液的患者。

结直肠癌腹膜转移的腹腔用药是一种区域治疗，其后系统的全身化疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义。全身系统化疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。对于能够耐受高强度治疗的转移性患者，推荐以下化疗方案作为初始治疗的选择：FOLFOX,FOLFIRI,CapeOx，输注5-FU/LV或口服卡培他滨，或FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物。

七、腹腔用药前景与展望

对于肿瘤负荷过大的患者，可在CRS手术前使用腹腔化疗和IV的双向新辅助化疗，这种方法被称为新辅助腹腔和全身化疗（neoadjuvantintraperitonealandsystemicchemotherapy,NIPS）。我们可在初步腹腔镜探查后对PCI指数较高的患者进行NIPS，然后在肿瘤完全或部分缓解后再进行彻底的CRS手术。

加压腹腔气溶胶化疗是一种腹腔化疗的新技术，其原理是压力可增加化疗药物的摄取，药物的雾化和喷射可增强覆盖的腹膜表面面积。目前，加压腹腔气溶胶化疗还没有Ⅲ期临床试验数据，仍然是一种实验性治疗，今后应在随机RCT试验的背景下进一步研究。正如前文提到的，理想的腹腔应具有较高的腹腔浓度、较低的腹腔通透性、较深的腹膜下间隙穿透深度。但目前没有专门为腹腔使用而研制的药物，所以目前研发重点在于药物输送系统，包括微球、纳米粒、脂质体、缓释胶囊、可注射系统和可植入系统。

参考文献。略

背景--

是晚期癌症患者常见的并发症之一。涵盖由胃肠道原发肿瘤、系膜或盆腔肿瘤及其复发转移瘤导致的完全或不完全肠道梗阻。

晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。小肠梗阻（50%~61%）较大肠梗阻(33%~37%)常见，＞20%癌性肠梗阻同时发生大肠和小肠梗阻。一般来讲，腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。

肠梗阻成因多为腹腔内肿瘤压迫肠道、腔内梗阻、肠壁内浸润或广泛肠系膜浸润。

腔内肿瘤有时未完全堵塞肠腔但可引起肠套叠导致完全性肠梗阻；

黏膜内浸润会阻碍管腔或损害肠蠕动功能加剧梗阻症状；

肠道或腹腔神经丛浸润可引起肠蠕动严重障碍和随之而来的肠道梗阻。

肿瘤外因素如副肿瘤神经病变、慢性便秘、阿片类药物引起的肠功能紊乱、炎症性肠病、肾功能不全、脱水、肠系膜血栓形成、手术粘连和放射性纤维化也可以促进癌性肠梗阻的发生和演变。

大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。

常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等，其临床表现与肠梗阻部位及程度相关。癌性肠梗阻诊断要点包括：

(1)恶性肿瘤病史；

(2)既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；

(3)间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；

(4)腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；

(5)腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。X线腹部平片检查是诊断肠梗阻常用检查方法。有条件的情况下，腹部CT扫描作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。

随着我国腹部恶性肿瘤的发病率逐年升高，成为棘手的临床难题。患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力，也给医生带来技术和情感等方面的诸多挑战。

7年，国内发表了《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》，迄今总体进展不大；

传统的观点仍然坚持癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者频发的终末期事件，癌性肠肠梗阻治疗目标是改善生活质量，治疗原则为个体化姑息治疗，治疗方法有手术治疗、药物和其他姑息治疗。

癌性肠梗阻姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食，部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而，手术死亡率和并发症发生率均很高，而且重新发生梗阻率也高达6%~47%。对于生存短暂的患者来说，有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中，而且还要花费不菲的医疗费用。

由于癌性肠梗阻梗阻部位常为多发，易合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱如低钾、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶性循环，病情重，预后差。

迄今为止，林林总总研究数十年，结论仍然为：

单病种·多学科·特色·诊疗平台

针对癌性肠梗阻发病率高、治疗方案选择困难、预后差等临床现状，为切实解决癌性肠梗阻患者面临痛苦，河南中医院在国内率先设置，为癌性肠梗阻多学科融合精准治疗提供了良好的学术探索与诊疗服务平台。

河南中医院集临床、教学、科研为一体，拥有丰富成功经验的肿瘤中西医结合医疗专家团队，医护人员25人，高级职称5人，中级职称5人，护理人员15人，配备先进诊疗设备。

以中西医融合治疗为原则，控瘤为本，标本兼治，强调不同医学体系、不同学科、不同治疗方法之间优势的相互补充，全面实施的舒适医疗服务模式，让病人在治疗、康复过程中享受愉悦体验，为患者提供更加合理、优质的医疗护理服务。

团队由河南中医院邓运宗医生领衔，其从事肿瘤临床科研工作30余年，掌握先进的诊疗技术和经验，师承广州中医药大学首席教授、中医肿瘤学家、国医大师周岱翰先生，充分将现代技术与传统医学相结合，对恶性肿瘤及癌性肠梗阻的中西医结合个体化治疗有独特见解及较深造诣。

门诊位于一号楼2楼肿瘤科门诊3诊室，主诊医生为邓运宗医生，挂号方式可以通过网上挂号预约，医院门诊挂号。

病房设置于5号楼5楼，目前设置床位33张。

临床诊疗专家指导委员会

癌性肠梗阻异质性极大，患者临床获益的大小，取决于高度个体化综合治疗方案的设计与实施，而最佳的癌性肠梗阻个体化治疗方案会与时俱进；

在学科建设之初，即发起以单病种为主导的区域性、院际间、多学科诊疗团队建设，成立“癌性肠梗阻临床诊疗专家指导委员会”；

该专家指导委员会由区域内不同系统、不同单位、不同学科领域的专家学者组成，包括影像科、胃肠外科、肛肠科、微创介入科、消化科、营养科、肿瘤科、中医、针灸等专业，医院在本专业领域的优势资源，医院间条块分割，发挥各自的专业特长，探索在癌性肠梗阻这类复杂难治疾病上的更新型医疗模式，并将影响力及医疗服务辐射到更多区域。

目前，这些优秀的专业团队已在平时的临床工作中建立起紧密的合作关系。

特色技术--柔性融合诊疗技术

不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应，如生存率和再梗阻率，不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性治疗中获得可观的收益甚至治愈的希望，学科进步目标也正是要改善部分患者的结局。

近十余年，表面肿瘤学进展，为癌性肠梗阻治疗理念的更新提供了新思路。

腹膜是晚期肿瘤患者常见的转移部位之一，常常引起癌性肠梗阻。肿瘤腹膜转移患者传统上认为预后差，手术治疗没有显著意义。随着外科技术进步和近年来多学科综合治疗进展，一些腹膜转移伴发癌性肠梗阻的治疗策略发生了巨大变化。

基于肿瘤腹部转移的重要进展与癌性肠梗阻发生时的生物学特性及病理生理改变的关联性，癌性肠梗阻临床治疗理念变革的时机已经来临，现有理论及临床实证的资料亦足以支撑治疗模式的改变，故致力解决这一临床难题的癌性肠梗阻专科建立应在情理之中。

癌性肠梗阻属中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”等范畴，发生机制多为邪毒凝滞，日久化热，热结肠间，阳明腑实；或热邪郁闭，湿邪中阻致肠道湿热蕴结；或肠道气血痞结，气滞血瘀，瘀结留滞，升降失调，肠道闭阻，腑气不通，传导失司而致本病。治宜清热解毒，行气活血，通里攻下。治疗多采用承气汤为主方的中药直肠用药、针灸、穴位贴敷等。直肠内用药既有通利之功，又无伤脾之虞，符合肠梗阻基本病理生理变化。中药直肠用药+双侧足三里穴位注射+穴位贴敷治疗恶性肠梗阻疗效确切，无毒性及不良反应。目前已成为癌性肠梗阻专科综合治疗方案中基础治疗措施，同时亦用于不能耐受手术、抗肿瘤治疗的晚期患者。

河南中医院邓运宗团队

在“肿瘤舒适医疗”原则指导下，

提出经审慎选择的病人，

可以以根治治疗为出发点，

力求最大限度的生存获益；

基本技术路线为：

河南中医院依据相关学科进展与临床探索，提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--

主要内容涵盖肠梗阻基础治疗、中医药特色治疗、柔性与体腔肿瘤控制技术，以及相关技术高度个体化综合治疗方案的设计与有机融合，优势是选择适宜临床路径，实施基础疗法支持下的肿瘤控制治疗。

是从肿瘤根治性治疗为出发点，应用现代临床技术发展的成果，采取适宜、适度、合理的技术路线，以肿瘤控制为核心，联合应用营养及调理、积极审慎的应用柔性与体腔肿瘤控制技术、规范的肠梗阻对症处理等一整套积极有效的综合性治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱、有效降低肿瘤负荷，延长患者生存时间。

是在精确评估病人全身状况、病理类型、肿瘤侵犯范围、分子生物学状况、对机体功能影响程度、疾病发展趋势的基础上，依据疾病病理生理学变化规律和既往肿瘤治疗疗效评估，合理、有计划制订针对病灶、靶区域及全身的温和治疗计划，应用多种手段，在可及、可行的部位、通道，输送经特殊处理或具备缓释作用的活性治疗因子，使其作用范围尽可能覆盖病灶及影响区域，作用时间更持久，达到控制、稳定病情，提高治疗效率，同时消除或降低治疗毒副作用之目标。肿瘤治疗的活性因子可以是化学性的、也可以是物理性的。实践柔性肿瘤控制技术，重视的是病情、病理生理过程评估精准性、治疗方案的温和性、治疗靶区的合理性与可及性、治疗过程的微创性、活性因子可得性、治疗效果的客观性。

临床诊疗策略为：

的建立有利于治疗路径个体化、治疗措施规范化、治疗手段多样化，治疗效果客观化，更有利不同患者分层治疗，避免过度治疗。

专心成就专业

在肿瘤疾病治疗过程中，如何以体谅、慰藉、关切的情怀，以良好的医学人文观、伦理观善待病人；如何用最为合理的诊疗措施去应对各式各样的病情，解除患者的痛苦，给患者切合实际的心理、精神和躯体的治疗处置；如何在处理疾病的过程中，不仅要注意个体化特点，还要注重因适应自然和社会环境而发生的种种变化或反应等等，都对目前医学模式提出了严峻的挑战。

河南中医院提出并实施的策略，是应用现代科学知识技术，传承、创新、发展中医药学和中西医结合，实现了最小创伤化控制肿瘤和病人最大化获益的统一，迎合了学科发展的新趋势。

基本模式：多学科综合治疗模式确保肿瘤病人得到最佳方案的治疗；精准治疗，直接毁损肿瘤病灶，并有效抑制患者体内的癌变细胞并诱其凋亡；全面调整、改造机体的状态，提高抗病能力。

基本原则：精准定位，精确治疗，身心和缓，灵性关怀。

基本内容包含有核心技术、营养治疗、心理舒缓与灵性关怀等四个方面。

核心理念是肿瘤全身、区域、局部的精准治疗与精准调理的有机统一，肿瘤控制、营养支持、心理舒缓与灵性关怀的紧密配合。

是在舒适医疗原则指引下开展起来的，它使我们对癌性肠梗阻治疗的最终目的，已不再是满足通常的“缓解症状”，而是以根治性治疗为出发点，联合应用代谢支持及调理治疗、积极审慎的抗癌药物治疗、规范的肠梗阻对症处理等一整套积极有效的综合性治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱状态、降低体内肿瘤负荷，延长患者生存时间。

在肿瘤患者代谢支持治疗的快速进步、新型抗肿瘤措施的潮涌般出现、抗肿瘤药物治疗认识的不断深入、多种特色癌性肠梗阻治疗技术日益成熟等多种因素的促动下，癌性肠梗阻患者面临的不再是一条绝路，将为其带来更大的临床获益。

舒适医疗承载了中晚期肿瘤病人期待，它应用核心技术MCLON，让病人接受合理、适宜、适度、有效的治疗，达到身心灵的平衡，获取治疗获益与治疗舒适度的最大化。

河南中医院

提出并实施舒适医疗策略

实现了最小创伤化控制肿瘤

和病人整体最大化获益的统一

癌性肠梗阻专科特色诊疗

是舒适医疗在临床实践中的又一体现

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