摘要子宫恶性肿瘤前哨淋巴结检测76例

选自：中华妇产科杂志年9月第52卷第9期第-页

作者：梁斯晨王志启王建六

目的

探讨前哨淋巴结（SLN）检测在子宫恶性肿瘤患者中应用的可行性及临床价值。

方法

医院自年7月至年9月行手术治疗的子宫恶性肿瘤患者76例，其中早期（Ⅰa1～Ⅱa期）子宫颈癌39例、子宫内膜癌37例，术前分别将不同的SLN示踪剂［纳米炭、吲哚菁绿（ICG）、纳米炭联合ICG］注射至患者子宫颈的4个部位（纳米炭注射于子宫颈3、6、9、12点，ICG注射于子宫颈2、4、8、10点），术中观察并切除示踪的SLN，再根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南进一步行系统淋巴清扫及子宫切除术。术后经病理检查判断SLN及盆腔淋巴结转移情况，并计算SLN的检出率以及SLN检测的敏感度和阴性预测值。

结果

（1）76例患者的SLN总检出率为95%（72/76），双侧检出率为74%（56/76）。ICG、纳米炭、纳米炭联合ICG3种示踪方法的SLN总检出率分别为91%（48/53）、85%（57/67）、98%（43/44），纳米炭联合ICG的SLN双侧检出率显著高于单独示踪法（P0.05）。子宫颈癌及子宫内膜癌的SLN总检出率分别为95%（37/39）、95%（35/37），两者比较，差异无统计学意义（P0.05）。

（2）子宫颈癌的SLN主要位于闭孔淋巴结（32.4%，/）和髂外淋巴结（32.1%，/），子宫内膜癌的SLN主要位于髂外淋巴结（41.2%，91/）和闭孔淋巴结（39.4%，87/）。

（3）76例患者中，55例行系统腹膜后淋巴清扫术。这55例患者SLN检测的敏感度为75%，阴性预测值为96%；其中38例双侧检出SLN，其敏感度为%，阴性预测值为%。

结论

子宫恶性肿瘤使用纳米炭联合ICG示踪的SLN检出率高于单独示踪法。子宫颈癌与子宫内膜癌的SLN主要位于髂外和闭孔淋巴结区域。SLN检测的敏感度及阴性预测值均较高，有一定的临床应用前景。

讨论

子宫颈癌的发病率居发展中国家女性生殖系统恶性肿瘤的第2位，约为15.7/10万；其病死率居第3位，约为8.3/10万；全球每年约有52.8万例新发病例[2]。子宫内膜癌是发达国家最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，全球每年约有29万新发病例，至年全球发病人数已增至31.9万，呈上升趋势[3]。随着子宫颈癌及其癌前病变筛查工作的推进，子宫颈癌在全球的发病率及病死率在近50年来已有显著下降，越来越多的患者在疾病早期即被诊断。子宫内膜癌因在疾病早期即表现出不规则阴道流血等症状，故而大多数患者在疾病早期即被诊断。

一SLN检测技术的发展

子宫恶性肿瘤SLN的检测技术经过10余年的发展，示踪剂从早期单纯生物活性染料到如今的放射性胶体示踪剂联合生物活性染料、荧光示踪剂等，手术方式从最初的开腹直视手术到现在的腹腔镜辅助、机器人辅助手术，SLN的检出率在技术精进的同时也稳步提升。有研究发现，单独生物活性染料示踪的SLN双侧检出率仅为61%，生物活性染料联合放射性胶体示踪剂示踪的SLN双侧检出率约为75%[4],而单独ICG示踪的SLN双侧检出率可达到79%，ICG联合生物活性染料与单独ICG示踪的SLN检出率相似[5]。本研究中，3种示踪方法的SLN总检出率比较无明显差异，但在双侧检出率上，纳米炭联合ICG的SLN检出率显著高于单独使用ICG或单独使用纳米炭。说明，联合示踪法在SLN双侧检出率方面更具优势。另外，联合示踪法的SLN左侧检出率显著高于纳米炭示踪法，但其SLN右侧检出率比较无显著差异，因样本量限制，不同示踪方法在单侧检出率方面存在差异的临床意义还有待进一步究。总之，无论使用何种示踪方法，均能达到较高的SLN检出率。ICG示踪的优势在于其可与白蛋白结合后立刻被转运至淋巴管，因而SLN显影时间较短，但因示踪剂需在特殊的荧光显像设备上显影，目前仅开展于腹腔镜手术时。纳米炭可使淋巴结黑染，可同时用于开腹及腹腔镜手术，被染色的淋巴结与周围组织对比明显，且纳米炭不进入血循环，其在淋巴组织中停留时间长，不易引起周围大量组织染色，因此，有助于辨认和完整切除SLN，但由于纳米炭无法通过仪器探测其体表走形和定位，仅靠手术医师的临床经验进行常规位置切开寻找，有一定的盲目性，对SLN位置变异的患者很难寻找到，且增加手术副损伤；加之淋巴结都有脂肪组织包绕，纳米炭黑染淋巴结如较小或染色浅也很难通过肉眼发现而漏检，因而造成SLN检出率降低和检出数量减少，影响SLN检出的准确率，从而增加淋巴清扫率。纳米炭联合ICG示踪法较单独示踪法的SLN检出率高，可以弥补单独示踪法的不足，但目前研究样本量较小，仍需进一步研究不同SLN检测方法之间的差异。

不同示踪剂的最佳观察时间在文献报道中差异较大，纳米炭在国外鲜有报道，而国内应用较多，多数研究认为，纳米炭可在10～20min内显影[6-7]。另有研究认为，ICG在注射后5min内即可示踪SLN，注射20min后即可逐渐扩散至周围组织中[8]。本研究中，SLN的显影时间比文献报道的范围更广，最短10min即可观察到染色的SLN，最长的观察时间可达90min，术中SLN的染色未出现明显褪色或消失，说明，本研究使用的两种示踪剂在显影时间上相对宽泛。由于淋巴引流存在个差异，注射示踪剂至术中识别显影淋巴结的时间间隔仍需更大样本量的观察及临床验证。另外，因观察时间受术者暴露腹膜后淋巴结的时间的影响，因此，示踪剂显影时间并不是可靠的参考。

二SLN的分布规律

SLN的检出率在子宫颈癌和子宫内膜癌患者中相似，但由于两者淋巴引流的规律不完全相同，检出的SLN位置略有不同。

1、子宫颈癌SLN的分布规律

子宫颈癌盆腔淋巴结转移有一定的规律性，传统的2级分站法将宫旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结归为第1站，将髂总、腹股沟深、腹主动脉旁淋巴结归为第2站。张海燕等[9]还提出，子宫颈癌盆腔淋巴结的3级分站法，将宫旁和闭孔淋巴结归为1级，髂内、髂外淋巴结为2级，髂总、腹股沟深和腹主动脉旁淋巴结为3级。本研究中，子宫颈癌的SLN主要位于闭孔淋巴结（32.4%）和髂外淋巴结（32.1%），术后病理检查有转移的淋巴结首位为髂内淋巴结，其次为闭孔及髂总淋巴结，除宫旁淋巴结的检出率过低，其他盆腔淋巴结作为SLN检出的规律与既往文献报道基本一致。这可能是由于宫旁淋巴结主要位于主韧带及膀胱子宫韧带内，体积小，数目不确定，手术中往往随广泛切除的子宫组织被切下；同时，宫旁淋巴结易被识别为其他区域淋巴结，如闭孔、髂内淋巴结等，因此，常规的临床和病理检查不易检出宫旁淋巴结[10]。

2、子宫内膜癌SLN的分布规律

与子宫颈癌淋巴结转移首先累及盆腔淋巴结，然后逐步累及腹主动脉旁淋巴结略有不同，子宫内膜癌淋巴结转移的规律性较差。有研究认为，子宫内膜癌患者淋巴结转移以髂外、闭孔淋巴结转移为主[11]，病灶局限在子宫体者以髂外淋巴结受累为主，病灶侵犯子宫颈者多累及闭孔淋巴结。也有学者认为，髂总淋巴结是腹主动脉旁淋巴结的屏障[12]；另有学者指出，腹主动脉旁淋巴结转移经由髂总淋巴结或髂外、闭孔淋巴结转移后发生[13]。另外，Fotopoulou等[14]发现，子宫内膜癌患者中15.4%仅有腹主动脉旁淋巴结转移，并且54%有转移的淋巴结位于肠系膜下动脉与肾静脉水平之间。另1项研究也发现，子宫内膜癌患者可单独出现腹主动脉旁淋巴结转移[15]。本研究中，子宫内膜癌与子宫颈癌患者的SLN分布相似，主要位于髂外淋巴结（41.2%）和闭孔淋巴结（39.4%），提示，腹股沟深淋巴结并不是第1站受累的淋巴结。另外，本研究中，SLN检出腹主动脉旁淋巴结时均伴有至少一侧髂外淋巴结检出，没有单独检出腹主动脉旁淋巴结的患者，说明，腹主动脉旁淋巴结可能经由髂外淋巴结引流而来。术后病理检查有转移的淋巴结中，腹主动脉旁淋巴结转移者均为同一患者，且该患者同时伴随其他区域的淋巴结转移，故本研究并不支持腹主动脉旁淋巴结跳跃转移的现象。

三SLN检测的临床价值

SLN的高敏感度与高阴性预测值可能使更多早期子宫恶性肿瘤患者避免行系统淋巴清扫术，从而减少大范围手术带来的严重降低患者生命质量的并发症。1项纳入44个研究的荟萃分析发现，经过超分期的子宫颈癌患者SLN检测的敏感度可达94%，阴性预测值为91%～%[16]。另1项荟萃分析发现，子宫内膜癌患者SLN检测的敏感度可达95%，阴性预测值为99%[17]。本研究中，SLN检出的敏感度为75%，阴性预测值为96%，与上述文献报道的结果基本一致；另外，盆腔双侧均检出SLN的患者SLN检出的敏感度和阴性预测值最高，均为%。提示，在临床中盆腔双侧检出SLN的患者可能是最适宜行SLN切除术以替代系统淋巴清扫术。

Tax等[16]的研究认为，早期子宫颈癌（临床分期为Ⅰa2、Ⅰb1、Ⅱa1期，原发肿瘤直径4cm，术前及术中无可疑的淋巴结）双侧SLN无转移（经超分期后）患者的淋巴结转移率仅为0.08%，推荐满足上述条件的患者不行系统淋巴清扫术。ZahlEriksson等[18]的回顾性分析中，对病灶局限于浅肌层内的子宫内膜癌患者，分别行系统淋巴清扫术和仅行SLN切除术，结果显示，两者的3年无瘤生存时间比较无明显差异，证实SLN切除术是安全、可行的。

根据NCCN指南的推荐，子宫颈癌SLN切除的流程包括：

（1）所有切除的SLN均行多层切片病理检查及免疫组化检测；

（2）无论SLN检出结果如何，所有可疑的淋巴结均予切除；

（3）如仅有单侧SLN检出，需行对侧的盆腔淋巴清扫术；

（4）所有原发肿瘤切除需保证充分的宫旁组织。

根据指南及上述研究结果，只要一侧盆腔淋巴结检出SLN，同时处在疾病早期，无明显高危因素，不行该侧盆腔的淋巴清扫术是安全、可行的。

本研究中，真正的假阴性患者为1例双侧盆腔均检出SLN，且双侧盆腔淋巴结均有转移，其中一侧盆腔为SLN转移，另一侧盆腔为非SLN转移。该患者为子宫颈癌Ⅱa1期，因肿瘤偏大、侵及阴道后穹隆，术前行辅助放疗及化疗，术中探查未见明显肿大淋巴结，常规切除SLN后再行系统淋巴清扫术。该患者的术前辅助治疗可能对淋巴引流及淋巴管结构产生了影响，故造成SLN检测的假阴性。本研究中其他检出SLN的患者中，SLN对盆腔淋巴结转移的预测情况均较准确，说明，SLN检测在本研究中有较高的临床价值。

四本研究的局限性和展望

本研究为回顾性研究，连续性收集了行SLN检测的子宫恶性肿瘤患者，因术中观察情况均为主观数据，可能会出现偏倚。此外，SLN检测存在学习曲线，且本研究的样本量小，SLN检出情况可能因学习曲线的存在使结果被低估。因本研究仍处于对SLN检测的初步观察阶段，收集的患者有些并不是行SLN检测的最适宜人群。如少数研究对象的FIGO分期较晚，局部肿瘤病灶较大，在SLN检出的安全性和卫生经济学层面均不是最佳对象。故以后的研究可采取前瞻性研究，建立完善的纳入、排除标准，选择早期子宫恶性肿瘤患者，以提示SLN检测技术的预测价值。

未来SLN用于子宫恶性肿瘤的发展方向可能有几个方面：

（1）进一步明确SLN切除术的适应证，使有些患者避免不必要的系统淋巴清扫术及其相关损伤。

（2）提高SLN切除术中病理诊断转移及微转移的技术，及时发现盆腔淋巴结转移患者，使其避免子宫广泛性切除术而选择直接行放化疗，减少广泛性手术造成的并发症。

（3）将SLN示踪剂改进为肿瘤靶向示踪剂，提高术中SLN显影的效率，对诊断是否淋巴结转移提供新思路。

参考文献：略

本文编辑：姚红萍

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