淋巴瘤系列黏膜相关淋巴组织结外边缘区

成熟B淋巴细胞肿瘤

1、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤2、B细胞前淋巴细胞性白血病3、淋巴浆细胞性淋巴瘤Maldenstrom巨球蛋白血症4、毛细胞性白血病5、脾B细胞淋巴瘤/白血病，未能分类5.1脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤5.2毛细胞性白血病，变异型

6、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤

7、脾脏边缘区淋巴瘤8、淋巴结外边缘区B细胞淋巴瘤(黏膜相关淋巴组织淋巴瘤)

9、浆细胞肿瘤9.1未确定意义的单克隆γ球蛋白病9.2浆细胞骨髓瘤

9.3骨的孤立性浆细胞瘤9.4骨外浆细胞瘤9.5单克隆性免疫球蛋白沉积病9.5.1原发性淀粉样变性

9.5.2单克隆性轻链和重链沉积病9.6骨硬化性骨髓瘤10、重链病10.1γ重链病10.2μ重链病10.3a重链病

11、滤泡性淋巴瘤/滤泡性淋巴瘤变异型12、皮肤原发性滤泡中心细胞淋巴瘤13、套细胞淋巴瘤13.1套细胞淋巴瘤变异型

13.2肠道多发性淋巴瘤样息肉病

14、伯基特淋巴瘤15、弥漫性大B细胞淋巴瘤15.1弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特殊性15.2弥漫性大B细胞淋巴瘤，亚型15.2.1富于T淋巴细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤

15.2.2原发性中枢神经系统DLBCL

15.2.3原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型15.2.4老年人EBV阳性DLBCL

15.3其他大B细胞淋巴瘤15.3.1慢性炎症相关性DLBCL15.3.2淋巴瘤样肉芽肿15.3.3原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤15.3.4血管内大B细胞淋巴瘤

15.3.5ALK阳性大B细胞淋巴瘤15.3.6浆母细胞性淋巴瘤15.3.7起自人带状疤疹病毒8(HHV8)相关多中心Castlenan病的大B细胞淋巴瘤

15.3.8原发性渗出性淋巴瘤15.4中间性(灰区)B细胞淋巴瘤15.4.1具有DLBCL和伯基特淋巴瘤(BL)中间特点的，未能分类的B细胞淋巴瘤15.4.2具有DLBCL与CHL中间特点的，未能分类的B细胞淋巴瘤

01

（腮腺）黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤

病

例

腮腺组织部分结构保存，部分破坏，淋巴细胞弥漫性增生，并浸润腮腺旁淋巴结。

H

E

切

片

镜

下

所

见

（右侧腮腺）结合形态及免疫组化，符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤，并累及腮腺旁淋巴结。

HE

免

疫

组

化

免

疫

组

化

免

疫

组

化

（右侧腮腺）结合形态及免疫组化，符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤，并累及腮腺旁淋巴结。免疫组化：CD20、CD79a、BCL2（均+），CD3、CD5（少量T细胞+），CD21（滤泡树突细胞+），ALK、TdT、CD10、CyclinD1、CD1a、CD56、CD15、CD30（均-）。

02

(胃体)黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤

病

例

粘膜固有层腺体数量显著减少，小淋巴细胞弥漫性增生，间质可见似透明变或嗜酸性均质物。

镜

下

所

见

镜

下

所

见

（胃体）粘膜活检组织：结合形态及免疫组化结果，符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。

免

疫

组

化

免

疫

组

化

免

疫

组

化

免

疫

组

化

免

疫

组

化

免

疫

组

化

免

疫

组

化

病

理

诊

断

（胃体）粘膜活检组织：结合形态及免疫组化结果，符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。免疫组化：CD20、CD43、BCL2、CD21（均+），CD3、CD5（少量T细胞+），CD10、BCL6、CD23、CyclinD1（均-），ki67（约5%+）。

03

黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤

小

结

黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(extranodalmarginalzoneB-celllymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue,MALTlymphoma)黏膜相关淋巴组织结外边缘带B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，是一种结外淋巴瘤，由形态多样的小B细胞组成，其中包括边缘带细胞(中心细胞样细胞)、单核样细胞、小淋巴细胞，也可见到散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞。部分细胞有浆细胞样分化，肿瘤细胞可向反应性滤泡中心浸润，也可向滤泡间区浸润，当肿瘤细胞浸润上皮时，可形成典型的淋巴上皮病变。

MALT淋巴瘤占所有B细胞淋巴瘤的7%~8%,占原发性胃淋巴瘤的50%，多数为成人。中位年龄61岁,女性稍多于男性(男女之比为1:1.2)。历史资料：在意大利东北部胃MALT淋巴瘤似乎发病率较高些，一种特殊的亚型,过去称为a链病,现在称为免疫增殖性小肠病(IPSID),主要发生在中东和南非好望角地区。

大多数MALT淋巴瘤病例有慢性炎症性疾病病史，常常是自身免疫性疾病，引起结外淋巴组织增生，例如，幽门螺杆菌相关的慢性胃炎、Sjogren干燥综合征、桥本甲状腺炎。在第一篇研究MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染的报道中，有90%以上的病例存在幽门螺杆菌的感染。随后研究显示，感染率要低一些，但是幽门螺杆菌的检出率随着慢性胃炎发展成淋巴瘤而降低。患有自身免疫性疾病的患者如干燥综合征、桥本甲状腺炎，发生MALT淋巴瘤的危险性增加。患有Sjogren干燥综合征和淋巴上皮性涎腺炎的患者4%~7%发生明显的淋巴瘤，发生淋巴瘤的危险性较普通人群增加44倍。这些患者发生的淋巴瘤大约85%是MALT淋巴瘤。患有桥本甲状腺炎的患者，发生甲状腺淋巴瘤的危险性增加70倍，发生各种淋巴瘤的危险性还要增加3倍。94%的甲状腺淋巴瘤在肿瘤旁的甲状腺组织中有甲状腺炎的表现。慢性小肠炎可能是免疫增殖性小肠病(IPSID)的潜在病因。

胃肠道是MALT淋巴瘤最好发部位，占所有病例的50%,在胃肠道中胃是最常受累的部位(85%)。小肠和结肠是IPSID患者典型的发生部位。其他常见部位包括肺(14%)、眼附属器(12%)、皮肤(11%)、甲状腺(4%)、乳腺(4%)。

绝大多数患者表现为I~II期疾病，约20%的患者骨髓受累，但是检出率因原发部位不同有所变化，原发于胃的病例骨髓受累较少，原发在眼附属器或肺的病例骨髓受累较多。多个结外部位受累的情况可达10%。多部位淋巴结受累的情况较少见(7.5%)。应用结内淋巴瘤分级系统可能对MALT淋巴瘤造成误导。由于多处结外部位受累，特别是在同一器官(如腮腺、皮肤)，并不能真实地反映肿瘤的扩散。尽管在很多病例中存在浆细胞分化，但是血清中出现副球蛋白(M成分)在MALT淋巴瘤中罕见。IPSID例外，在IPSID中常常发现外周血存在异常的a重链。

Hussell等发现幽门螺杆菌抗原刺激，可激活特异性T细胞，引起MALT淋巴瘤细胞持续增殖。已明确证实，治疗幽门螺杆菌可使MALT淋巴瘤得到缓解。另一种螺旋体(BorreliaBurgdorferi)的抗原刺激可能与皮肤粘膜相关淋巴瘤有关。Isaacson认为自身免疫性疾病或相关部位的感染引起的“继发性黏膜相关组织”是淋巴瘤发生的基础。

瘤细胞最初浸润反应性滤泡周围，然后扩展到滤泡套区，在边缘带扩散，形成融合的区域，取代部分或全部滤泡。典型的边缘带B细胞是小到中等的细胞，核轻微不规则，染色质中等，核仁不明显，近似于中心细胞，胞质相对丰富，淡染。淡染的胞质增多时，可出现单核细胞样表现。另一种情况，边缘带细胞可近似于小淋巴细胞。浆细胞样分化可见于大约1/3的胃MALT淋巴瘤，在甲状腺MALT淋巴瘤和IPSID中，浆细胞分化更明显。中心母细胞或免疫母细胞样的大细胞比较常见，但是数量不多。在腺体组织中上皮常常受累及或破坏，形成所谓的淋巴上皮病变。淋巴上皮病变是指变形或破坏的上皮内有3个以上的边缘区细胞，常伴有上皮细胞嗜酸性变。淋巴瘤细胞有时“植入”反应性滤泡的生发中心，这种形态近似于滤泡性淋巴瘤。MALT淋巴瘤特指主要由小细胞组成的淋巴瘤，MALT淋巴瘤中可见少量的转化的中心母细胞或免疫母细胞样的大细胞，但是当这些转化的大细胞形成实性或片状的区域时应该诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤伴有MALT淋巴瘤的表现。“高度恶性MALT淋巴瘤”这一术语不应再使用。“MALT淋巴瘤”不应用于大B细胞淋巴瘤，即使该肿瘤发生在MALT部位。IPSID的组织学特点类似于其他MALT淋巴瘤，但是典型的表现是出现明显的浆细胞分化。在淋巴结中，MALT淋巴瘤侵及边缘区并向滤泡间区扩展。单核样B细胞常常分布在边缘窦和/或聚集在滤泡旁。细胞一致性仍然存在，浆细胞分化和滤泡植入现象也可见到。

需要与MALT淋巴瘤进行鉴别的疾病包括:

(1)反应性病变:如幽门螺杆菌性胃炎、淋巴上皮涎腺炎、桥本甲状腺炎;

(2)小B细胞淋巴瘤:FL、MCL、SLL。

与反应性病变不同的是

MALT淋巴瘤是由边缘区B细胞组成，对组织造成破坏性浸润。遇到交界性病变时，免疫表型或分子遗传学检查，如B细胞克隆性分析，有助于诊断的确立。根据形态学和免疫表型可以鉴别其他小B细胞淋巴瘤。

胃MALT淋巴瘤的组织学鉴别诊断标准

得分诊断组织学特点0正常固有层散在浆细胞。无淋巴滤泡1慢性活动性胃炎固有层中小簇的淋巴细胞。无淋巴滤泡。无淋巴上皮病变2慢性活动性胃炎伴活跃的淋巴滤泡形成显著的淋巴滤泡围有套区和浆细胞。无淋巴上皮病变3可疑的淋巴组织浸润，可能是反应性淋巴滤泡周围以小淋巴细胞，它们弥漫浸润固有层，偶尔浸润上皮内4可疑的淋巴组织浸润，可能是肿瘤性淋巴滤泡周围以边缘区细胞，它们弥漫浸润固有层和上皮5MALT淋巴瘤边缘区细胞在固有层密集地弥漫浸润伴显著的淋巴上皮病变

典型的免疫表型是:IgM(+)、IgA和IgG(+)/(-)，轻链限制性表达。在IPSID中浆细胞和边缘区B细胞都表达a重链，但不表达任何轻链。MALT淋巴瘤呈CD20和CD79a(+)，CD5、CD10和CD23(-)，CD43(+)/(-)，CD11e(+)/(-)(弱)。瘤细胞表达边缘区细胞相关抗原CD21和CD35。CD21和CD35染色可以显示被“植入”滤泡的FDC网。现在还没有特异的标记来确定MALT淋巴瘤。在与良性淋巴细胞浸润病变鉴别时，证明轻链的单一性(克隆性)非常重要。在与其他小细胞淋巴瘤的鉴别时，检查不到其他淋巴瘤所特有的标记是非常重要的(即排除其他淋巴瘤):如CD5(-)可以排除MCL和SLL,cyelinD1(-)可以排除MCL，CD10可用于FL的鉴别。

存在lg轻、重链基因重排及可变区体细胞突变，这种情况与经过生发中心转化的B细胞、记忆B细胞的基因型一致。

3号染色体三倍体可见于6%的病例，t(11;18)(q21;q21)见于25%~50%病例。相反，t(11;18)不见于原发性胃大B细胞淋巴瘤。最近分析t(11;18)断点发现，调亡抑制基因APl2，在18q21形成了一个新的基因，命名为MLT。另外，MALT淋巴瘤不存在t(14;18)和t(11;14)异位。

生发中心后的边缘区B细胞。

MALT淋巴瘤具有惰性的临床过程，缓慢扩散，复发后可累及到其他部位。该瘤对放疗敏感。局部治疗后可获长期无瘤生存。结外多部位受累，甚至骨髓受累也不一定意味着预后不好。抗幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌相关胃MALT淋巴瘤可达到长期缓解的目的。t(11;18)(q21;q21)病例对抗幽门螺杆菌治疗无效。在IPSID中，广谱抗菌治疗可达到缓解的作用。该瘤有可能发生大B细胞淋巴瘤转化。

-END-

病例图片：医院病理科云康

文字：WHO造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学

排版：阳春病理

编/整理：鄢化章

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