乳腺癌腋窝淋巴结转移超声的价值是什么
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乳腺癌腋窝淋巴结转移的超声诊断价值及临床病理相关性分析
本文原载于《中华外科杂志》年第12期
乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤，其诊治理念已经进入追求个体化的阶段［1］。临床肿瘤分期，特别是准确的腋窝淋巴结评价在判断乳腺癌患者预后、制定综合性治疗方案方面起到至关重要的作用。我们对年6月至年6月收治的新发乳腺癌患者进行回顾性分析，探讨超声检查评价腋窝淋巴结的灵敏度与特异度的价值，并分析腋窝淋巴结转移患者的临床病理特征。
资料与方法
一、一般资料
选取年6月至年6月我院收治的新发浸润性乳腺癌患者的临床资料，患者均于治疗前接受腋窝淋巴结超声检查和病理检查。排除男性乳腺癌、资料不完整病例，共入组例。入组患者均为女性，年龄21～86岁，中位年龄54岁；绝经前例，绝经后例。参照AJCC第7版TNM分期标准［2］进行肿瘤分期：cT1期例（53.4%），cT2期例（43.3%），cT34期10例（3.1%）。按照美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）/美国病理学家协会（CollegeofAmericanPathologists，CAP）指南［3-4］和年St.Gallen专家共识［1］进行原发肿瘤分子分型，其中LuminalA-like型112%（36/），LuminalB-like型58.5%（/），人类表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER-2）过表达型13.3%（43/），三阴型17.0%（55/）。
二、研究方法
1．超声检查：采用10～15MHz高频线阵探头，对乳腺及相关腋窝淋巴结引流区域进行常规超声扫描。记录超声检查所见腋窝淋巴结大小（二径线）、纵横比、皮髓质结构、钙化情况、淋巴结门、血流及血流阻力指数等。满足以下任意2个诊断标准即诊断为可疑淋巴结转移［5］：（1）淋巴结纵横比＞1；（2）皮质局限性突起或偏心性增厚；（3）淋巴门结构不规则或消失；（4）淋巴结内可探及微钙化或异常血流等表现。
2．病理学检查：超声检查引导下行乳腺原发癌病灶粗针穿刺活组织检查，组织病理证实为浸润性乳腺癌。腋窝淋巴结病理取材分别通过细针针吸细胞学检查（fineneedleaspiration，FNA）、前哨淋巴结活组织检查（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）、腋窝淋巴结清扫术（axillarylymphnodedissection，ALND）获得，病理获取过程见图1。取材标本均进行组织病理学检查，完整淋巴结全部沿长轴以2.0mm层厚进行取材，所得组织块再行7～8层切片，进行常规HE染色评价转移状态，以除外宏转移（最大径2.0mm肿瘤病灶）［6］；参照ASCO/CAP对浸润性乳腺癌病理判读指南［7］判定淋巴结转移状态，即淋巴结转移阴性包括组织病理未见肿瘤病灶或只可见孤立肿瘤细胞（isolatedtumorcell，ITC），即最大径0.2mm的肿瘤病灶；淋巴结转移阳性包括宏转移（最大径2.0mm肿瘤病灶）和微转移（最大径0.2～2.0mm肿瘤病灶）。
三、统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。以术后组织病理学结果为金标准，计算超声检查对腋窝淋巴结评价的灵敏度［真阳性/（真阳性+假阴性）×%］、特异度［真阴性/（真阴性+假阳性）×%］、阳性预测值［真阳性/（真阳性+假阳性）×%］、阴性预测值［真阴性/（真阴性+假阴性）×%］。
结果
一、腋窝淋巴结超声检查结果和病理结果符合情况（表1）
排除临床体检发现腋窝淋巴结明显肿大11例，对余例浸润性乳腺癌患者进行超声检查影像学评价，结果显示，超声检查可见可疑淋巴结48例，其中46例病理证实存在转移，2例未见癌转移。超声检查未见可疑淋巴结例，全部接受SLNB，组织病理未见癌转移例，证实腋窝淋巴结转移84例，占超声检查未见可疑淋巴结乳腺癌的31.4%（84/），其中前哨淋巴结微转移9例，宏转移74例。以组织病理为金标准，超声检查评价腋窝淋巴结转移的灵敏度为35.6%（46/），特异度为98.9%（/），阳性预测值为95.8%（46/48），阴性预测值为68.6%（/）。
二、腋窝淋巴结转移相关因素分析
对淋巴结转移相关因素分析显示，腋窝淋巴结转移与月经状态、原发肿瘤临床T分期相关（χ2=4.、11.，P=0.、0.），与年龄、组织学分级、分子分型无相关性（χ2=0.、5.、1.，P0.05，表2）。
讨论
确定TNM分期是原发性早期乳腺癌制定治疗方案最基本的参考依据，规范可靠的影像学检查和组织病理学评价是进行准确分期的基础。年《NCCN乳腺癌临床实践指南》（中国版）（以下称“指南”）推荐，对新发早期浸润性乳腺癌进行乳腺及相应淋巴引流区域超声检查，并选择AJCC第7版TNM分期标准对所有乳腺癌患者进行分期。我院超声诊断中心根据中国医师学会超声医学分会制定的《血管和浅表器官超声检查指南》［8］确定超声下腋窝淋巴结状态判定技术标准，包括选择高频超声探头（探头频率10～15MHz）进行超声扫描，描述淋巴结径线、纵横径比值、皮髓质形态与厚度、淋巴结门形态、淋巴结内血流情况等内容，腋窝淋巴结超声检查评价方法规范，结果可信。
病理学检查方面，AJCC第7版TNM分期标准指出，乳腺癌的腋窝淋巴结检测首要目的是判定宏转移（最大径2.0mm的肿瘤病灶），因此，淋巴结沿长轴取材切片厚度不应超过2.0mm。更多层面取材和免疫组化染色有助于微转移和孤立肿瘤细胞的检出，但并非淋巴结病理检查必须进行的项目［2］。年ASCO前哨淋巴结检测指南示，对2.0mm层厚组织块，行每～μm多层面取材，常规HE染色可检测出所有宏转移和大部分微转移［6］。我院病理科按照ASCO指南，对2.0mm层厚淋巴结组织块进行7～8层切片，常规行HE染色判读淋巴结状态，尽可能降低微转移漏诊率，结果真实可信。
超声检查可获得淋巴结大小、形态、血管分级等诸多方面的信息，是治疗前进行腋窝淋巴结评价的重要影像学方法。既往对超声检查及病理相关性的研究结果表明，除淋巴结径线外，淋巴结形态失常、纵横比失调与乳腺癌腋窝淋巴结转移明显相关，是超声检查判断腋窝淋巴结状态的重要依据［9］；结合多因素综合分析更有助于提高超声检查判断的灵敏度和特异度。我们采用多种形态学指标结合多普勒血流信号综合判断淋巴结状态，发现可疑腋窝淋巴结48例，FNA细胞病理学检查和腋窝淋巴结清扫证实其中46例存在淋巴结转移，阳性预测值为95.8%，高于国内相关报道［10］，提示选择高频线阵探头并规范淋巴结评价标准可以获得较高的阳性淋巴结诊断特异度，超声诊断可疑腋窝淋巴结的乳腺癌患者，术前N分期可靠，可为临床制定准确的治疗方案提供参考。
但需注意，病理证实腋窝淋巴结转移的例患者中，仍有83例超声检查未见可疑淋巴结，超声检查假阴性率为64.3%，并且如前所述，尽管对淋巴结进行规范的病理评价，仍存在部分微转移漏检的可能，因此，实际假阴性率可能高于本研究的结果。这说明单纯依靠超声检查来评价治疗前淋巴结状态，将低估淋巴结转移情况和肿瘤浸润范围。这可能与超声检查分辨率有关。高频超声探头可对最大径5.0mm以上的淋巴结进行评价［8］，Stachs等［11］分析了例病理证实腋窝淋巴结转移的患者，发现41例存在最大径5.0mm的转移淋巴结，这41例患者术前超声检查假阴性率高达90%；说明影像学检查的分辨率直接影响腋窝淋巴结评价的准确性。以上结果提示，宏观影像形态学诊断与微观组织病理诊断之间确实存在不相符的情况，影像学对肿瘤腋窝转移状况的评价仍无法替代病理检查。增加超声功能成像技术（例如弹性成像、超声造影等）或许能更加真实和客观地反映淋巴结的状态［11-13］，但必要的病理检查仍是进行准确N分期的唯一途径。
进入21世纪以来，乳腺癌外科治疗理念倡导保留功能和减小创伤。前哨淋巴结活检的必要性越发凸显。NSABPB32研究结果证实临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者，可以用SLNB替代ALND，两者的10年总生存率和无病生存率相近［14］。年ASCO首次确定SLNB应用适应证，指出对临床及影像学检查（超声及X线检查）未发现腋窝可疑淋巴结的早期乳腺癌患者，SLNB能替代常规的腋窝淋巴结清扫术进行腋窝淋巴结分期。NCCN指南推荐有SLNB经验的团队，对临床未发现可疑腋窝淋巴结的乳腺癌患者，在治疗前进行SLNB，以明确腋窝淋巴结转移情况。我们对SLNB手术医师进行严格培训后，针对超声检查未见可疑腋窝淋巴结的患者进行SLNB，31.4%（81/）的患者被证实存在腋窝淋巴结转移，降低了超声检查假阴性率对肿瘤分期的影响。对其余68.6%（/）的患者，由于前哨淋巴结未见癌转移，因此后续未进行腋窝淋巴结清扫，减少不必要的腋窝外科干预，降低了上肢淋巴水肿等并发症的发生率。SLNB作为术前影像评价的重要补充，仍是淋巴结精准分期的重要手段。
我们对腋窝淋巴结转移相关因素进行分析发现，腋窝淋巴结转移和月经状态、肿瘤T分期明显相关，而与年龄、组织学分级、分子分型无相关性。Jones等［15］对例乳腺癌患者进行的分析也证实分子分型与淋巴结转移无明显相关。这说明目前所使用的分子分型尚无法预测乳腺癌区域淋巴结的侵袭状态，4种分子标志物不能完全揭示肿瘤的生物学特性。未来深入基因层面的检测手段（如OncotypeTM）或许能帮助我们更接近疾病本质［16］，提供更多肿瘤治疗反应性及预后信息，从而为正确选择治疗方式提供参考依据。
作为实体性肿瘤，AJCC制定的TNM分期是获得全世界肿瘤学界认可和遵守的分期准则，代表肿瘤区域性转移状态的N分期无疑是制定临床治疗决策必不可少的重要参考证据。现阶段通过规范医学影像检查方法，推荐有经验的超声诊断科医师选择高频超声探头对腋窝淋巴结进行检查，并提出严谨、客观的诊断报告，可以有效提高临床N分期的准确性。同时，也必须认识到超声诊断作为影像学检查与组织病理评价之间尚难达到满意的契合度。因此，轻言以超声检查或其他影像学诊断代替组织病理诊断为时过早。规范的影像学检查结合必要的组织病理检查，仍是目前获得肿瘤准确分期的最基本方式。同时，开展基因检测，深入分析肿瘤生物学特性和侵袭性也可能对预测肿瘤分期及治疗选择提供新思路。
参考文献(略)
（收稿日期：-01-21）
（本文编辑：夏爽）
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