张嵩讲堂绒毛膜癌是否只能发生于女性

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导读与病史简介

继上一期讲座：张嵩讲堂

转移性钙化，肺部影像不容忽视本期张嵩老师又给我们带来了新的分享啦！病史简要：男，20岁。咳嗽、咳痰、咯血伴发热、胸闷2周。病人2周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白粘痰，咯少量鲜血，伴发热，体温最高39℃，并有胸闷、胸痛。胸部CT：前纵隔巨大肿块，中心密度较低，周边部分明显强化，边界不清；双肺弥漫分布类圆形结节，边缘强化；纵隔内多发肿大淋巴结（图1-4）。诊断：纵隔绒毛膜癌并肺内转移诊断依据：20岁男性，胸部CT示病变位于前上纵隔，向两侧侵袭，对临近组织以推压为主，临近胸膜无明显累及，纵隔淋巴结无明显肿大，肺内转移明显。该影像主要是胸腺瘤、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤的鉴别。胸腺瘤病人多大于40岁，小于40岁的病人非常少见；病变多偏向一侧，易侵及邻近胸膜，而肺内转移少见；本例病人年龄和影像均不支持该诊断。淋巴瘤易肺内转移，对心脏和大血管以推压、移位为主，本例较符合。但前纵隔淋巴瘤肿块周围多有大小不等的淋巴结，与肿块融合或孤立存在，多数在其余纵隔部位、肺门、腋窝或颈部见到增大的淋巴结，本例纵隔、腋窝无明显肿大淋巴结，病变边界清晰，无明显融合趋势，不符合淋巴瘤诊断。病人年龄较轻，肺内转移，更需考虑恶性生殖细胞肿瘤可能。精原细胞瘤密度多均匀，坏死不明显，恶性程度相对较低，本例不符合。胚胎癌、卵黄囊瘤和绒毛膜细胞癌均较少见，胚胎癌尤其少见，影像无明显特异性，暂不考虑。卵黄囊瘤和绒毛膜癌均可明显坏死囊变，且较易早期肺内转移，该例转移灶亦坏死明显，边缘可见明显强化，更支持绒毛膜癌诊断。病人入院查体：体温38.5℃，精神不振，口唇轻度紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，心、腹、生殖系统、神经系统查体无异常。辅助检查：血常规:白细胞17.32×/L，N75.8%，血红蛋白g/L；尿常规：红细胞5.5/HPF（非均一性），蛋白1+；肿瘤标志物：CA12-5:56.03U/mL（正常值0-39），CYFRA21-1:50.77ng/mL（正常值1-3.3），NSE:19.93ng/mL（正常值0-16.3）均明显升高，CEA，CA19-9正常；凝血五项：D二聚体ug/L，纤维蛋白原4.57g/L；肝功生化正常。B超检查：肝胆胰脾肾及腹膜后无异常；双侧乳头深部均探及腺体回声；双侧睾丸略小、边界清晰、回声均匀。病人B超提示男性乳房发育、睾丸偏小，提示可能存在性激素分泌异常，故行相关检查。血hCG：50万mIU/ml，雌二醇：pg/ml，泌乳素：65.64ng/ml，血AFP：.9ng/ml。病人AFP升高幅度较低而HCG升高幅度较高，故首先考虑绒毛膜癌可能。由于绒毛膜癌本身能够分泌hCG，可使男性乳腺发育，睾丸萎缩，故本例首先考虑绒毛膜癌。病人病情进展迅速，咳嗽、咳痰、胸闷、憋气进行性加重，且痰中带血量增多，反复发热，抗生素治疗无效。病人入院后2天出现肉眼血尿，考虑出现肾脏转移。行经皮引导下纵隔肿块穿刺，穿刺结果送检均为出血坏死物，另见少许角化物。第二次行B超引导下纵隔及肺内转移性肿块双部位穿刺活检，病理诊断：纵隔绒毛膜上皮癌，广泛坏死，肺组织内查见肿瘤；免疫组化：hCG(+)，AFP(-)，CEA(-)，CK(+)。最终确诊为纵隔原发性绒毛膜上皮癌并肺、肾广泛转移。行EMA-CO方案抢救性化疗，化疗期间病人病情持续恶化，脉氧进行性下降至60%-30%，胸闷喘憋明显，咳嗽剧烈，痰中带血量增多，于化疗第4天放弃治疗，自动出院，随访病人死亡，病程约70天。

总结：

绒毛膜癌（简称绒癌）是起源于胚胎滋养层细胞的高度恶性生殖细胞肿瘤，可分为原发性绒毛膜癌（非妊娠性绒毛膜癌）与继发性绒毛膜癌（妊娠性绒毛膜癌）。

妊娠性绒毛膜癌绝大多数与妊娠有关，约50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产，20%发生于正常分娩，5%发生于早产和异位妊娠，以30岁左右青年女性多见。妊娠性绒毛膜癌恶性程度高，发病早期即可发生广泛的血行播散转移。其中80%发生肺转移。

原发性绒毛膜癌与妊娠无关，可发生于未婚女性或年轻男性，是胚胎时期原始生殖细胞异常分化的结果。原发性绒毛膜癌男女均可发病，多见于青少年或儿童。部位多位于性腺，睾丸绒毛膜癌发病年龄平均为26岁，卵巢绒毛膜癌病人平均年龄32岁。性腺外多沿身体中轴线分布，如纵隔、脑松果体、肺、腹膜后、肝脏、胆囊、泌尿道、食管、胃、空肠、结肠、乳腺和腹股沟汗腺等。

男性绒毛膜癌的发病部位依据其发病率的高低依次为睾丸、纵隔、松果体、消化道、肺、腹膜后。单纯纵隔绒毛膜癌极其罕见，不发生在儿童。纵隔GCT中，单纯绒毛膜癌仅占2.5%-5%；在纵隔恶性非精原细胞瘤型GCT中占9%，在非畸胎瘤型GCT中占4.3%。绒毛膜癌常与其他恶性肿瘤同时存在，如各种畸胎瘤、无性细胞瘤或精原细胞瘤等。

纵隔原发性绒毛膜癌病人几乎均为男性，好发于20-40岁。大多数为前纵隔巨大肿物，部分可发生于后纵隔。纵隔绒毛膜癌易侵及血管，早期即可发生血行转移，最常累及的器官为肺。

患者多以原发部位或肺部转移症状就诊，主要临床表现包括咳嗽、胸痛、胸闷、气促、发热、咯血等，还有其他恶性肿瘤的非特异症状如体重减轻、乏力、恶心呕吐等。部分患者表现出纵隔肿瘤的压迫症状，主要为上腔静脉阻塞，即颜面部、颈部、躯干上部即双上肢水肿，颈静脉充盈，胸部及上腹部浅表静脉曲张等。

由于血清β-hCG水平升高，部分病人会出现继发性激素变化，可表现为男性乳腺发育、睾丸萎缩、性

欲减退等。患者血、尿β-hCG升高是特异性最强的实验室检查。

纵隔绒毛膜癌常表现为前纵隔内体积较大的软组织肿块，可呈分叶状，与周围组织分界不清，根据内部成分的不同，密度常不均匀，可见出血坏死，亦可见脂肪或钙化。肿瘤增强后出现不均匀延迟强化，并见条状异常强化小血管影，提示肿瘤血供丰富（图1-8）。

图1-8男，12岁。右侧胸背部疼痛1周，咳血3天。β-hCGmIU/ml。前纵隔软组织密度肿块影，大小约5.5cm×9.2cm，形态不规则，密度不均，不均匀强化，向后侵及心包。纵隔内气管前腔静脉后、主肺动脉窗区可见肿大淋巴结，大者直径约1.1cm。双肺野示多发结节灶，大者约1.5cm×2.4cm，不均匀强化。右侧胸腔及心包腔内可见少许液性密度影。

纵隔绒毛膜癌是质软、伴有广泛出血和坏死的巨大肿瘤。镜下瘤组织由细胞滋养细胞、合体滋养细胞和中间型滋养细胞排列成不同的结构，巢状、条索状和片状，无胎盘绒毛结构。合体滋养细胞似「帽带」围绕细胞滋养细胞的周围，间质可见纤维素聚集。

绒毛膜癌具有较强的侵蚀血管的能力，瘤组织内有丰富的血窦、大片出血区及假绒毛结节是其特点。免疫组化常表现为β-hCG阳性（特别是合体滋养层细胞），CK阳性，PLAP及EMA约半数阳性。

　

原发性绒毛膜癌手术治疗是必要手段。但往往因瘤体大、肿瘤活性高、转移和侵犯部位广泛，早期手术完全切除困难。手术也有可能促进血行转移，甚至导致术后病情急剧恶化。故主张术前经多疗程化疗，待血清hCG接近正常、肿瘤负荷明显减少时再行根治性手术，可降低复发。对化疗多个疗程后仍持续存在的局限、孤立的转移灶（如肺、脑等）行病灶切除，可获得缓解甚至痊愈。

化疗应以顺铂为基础，对不伴有其他成分的单纯性绒毛膜癌采用以放线菌Ｄ、依托泊苷、甲氨蝶呤、长春新碱、环磷酰胺药和５-氟尿嘧啶为主的联合化疗方案；对合并有GCT成分者多采用顺铂、长春新碱、博来霉素的联合化疗方案（PVB方案）；合并有腺癌成分者可加用丝裂霉素。近年多用BEP（顺铂、依托泊苷和博来霉素）方案代替PVB方案，以减少神经毒性并增加反应率。出现脑部、肺部等转移者还应联合放疗。

　

血清hCG可作为诊断、疗效评定、随访及预后判断的标志物。由于纵隔绒毛膜癌具有高度侵袭性，且确诊困难，一旦延误诊断，往往错过早期最佳治疗时机。Yokoi等综合文献分析男性原发性绒毛膜癌的平均生存时间仅7.7个月，１月内死亡率达23.8%。

原发于男性纵隔的绒毛膜癌非常罕见，多以原因不明的刺激性干咳、胸痛、发热、或痰中带血为主要临床症状，年龄通常在20-30岁之间，文献报道的最小年龄仅13岁，最大的72岁。

组织学上绒毛膜癌本身无血管和间质，也没有固有的肿瘤血管，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶。癌细胞浸入邻近组织血管引起出血，所以在肿瘤生长部位的共同特点是局部出血。故第一次穿刺送检均为出血坏死物并不能除外该诊断。

肿瘤原发灶及转移灶均可发生破裂出血，具有相对典型的临床表现及影像学特征。由于肿瘤本身能够分泌绒毛膜促性腺激素，故可使男性乳腺发育，睾丸萎缩。

原发性绒毛膜癌病人血、尿β-HCG明显升高，具有高度特异性及敏感性，其滴度和肿瘤负荷有关，可作为诊断及评估预后的重要指标，通过β-HCG测定及动态观察，并及时行活检可明确诊断。本例病人，应用高危绒毛膜癌首选化疗方案（EMA-CO）行抢救性化疗，终因病情进行性加重，呼吸衰竭，无法耐受而终止治疗。

男性绒毛膜癌虽然化疗效果明显，但往往错过早期最佳化疗时机，且复发较快，发展快，预后很差，一般在发现后6-12个月内死亡。

作者：张嵩

编辑：胡青牛

责任编辑：晓倩

题图：站酷海洛

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