前列腺癌根治性治疗后挽救性淋巴结清扫的意

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前列腺癌患者接受根治性治疗（根治性前列腺切除术，根治性放疗等）后如果出现淋巴结转移，传统的治疗策略是应用内分泌治疗。但是，淋巴结转移相较于骨转移对患者的影响不同，前者肿瘤负荷较小，后者肿瘤负荷较大。初诊转移性前列腺癌经过12~24个月内分泌治疗的激素敏感期后会产生去势抵抗。对于转移负荷较小的淋巴结转移病灶，泌尿外科医生往往采用手术治疗（即挽救性淋巴结清扫术）去除转移淋巴结，同时辅以内分泌治疗。挽救性淋巴结清扫术能否具有肿瘤控制效果、接受挽救性淋巴结清扫手术的患者是否具有较好的生活质量，是摆在泌尿外科医生面前待解决的问题。本文拟从四个方面探讨挽救性淋巴结清扫术的意义：

一、前列腺癌根治术后淋巴结复发的诊断手段

首先，我们借鉴一下初诊寡转移性前列腺癌的定义。国际上虽然没有一致的意见，但从美国临床肿瘤学会年年会上了解到，有以下4种认定方式：

可见，内脏转移是非常严重的转移负荷，任何一种定义都不包含内脏转移；相对来说，淋巴结转移是一种肿瘤负荷较为小的转移，均被包括在寡转移前列腺癌的定义里面。对于接受了根治治疗的前列腺癌来说，出现淋巴结转移仍表明疾病处于可控阶段，较之全身应用内分泌治疗，泌尿外科医生可以采用更为局限的手段（例如挽救性淋巴结清扫术）来控制病情。

其次，如何在根治治疗后发现和确诊患者的淋巴结转移？功能性成像技术的发展，尤其是PET/CT或者PET/MR为发现淋巴结转移打下了良好基础。以胆碱或者前列腺特异性膜抗原（PSMA）配体标记的多功能成像技术成为了检测淋巴结转移的主要手段。PSMAPET/CT预测淋巴结转移的特异性高达87.5%~97.3%。68Ga标记的PSMA配体能更好地检测淋巴结转移。PSMAPET/CT检测淋巴结复发的敏感性为83.6%，特异性为%，准确性为93.0%。总之，PET检查是目前检测淋巴结转移的最佳影像学检查。

当然，检查的敏感性、特异性与所选取的PSA值直接相关。最近《欧洲泌尿外科学杂志》上的一篇系统回顾表明挽救性淋巴结清扫术术前的中位PSA值从0.5到11.1ng/ml不等。整体上看，并不是一个很高的PSA水平，否则患者会出现骨转移或者内脏转移。

二、挽救性淋巴结清扫术的范围

挽救性淋巴结清扫术分为局部淋巴结清扫、单侧淋巴结清扫、双侧淋巴结清扫等方式，甚至清扫腹膜后阳性淋巴结。《欧洲泌尿外科学杂志》一篇系统综述报道平均清扫19.8个淋巴结（3.8~83个），最终阳性淋巴结4.7个（1~23个）。大部分挽救性淋巴结清扫术的范围包括：闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结，最高可达腹主动脉分叉处。个别会清扫骶前淋巴结。需要指出的是，虽然功能性成像检查能较早地检测出阳性淋巴结的位置，但仅仅局限性清扫功能影像学阳性区域的淋巴结并不是主流的淋巴结清扫手段。目前挽救性淋巴结清扫范围类似根治性前列腺切除术的扩大淋巴结清扫范围。双侧的扩大淋巴结清扫较单侧淋巴结清扫、影像引导的局部淋巴结清扫具有较高的肿瘤缓解率（90%，33.3%，21.4%）。

三、挽救性淋巴结清扫术的肿瘤控制效果

首先，需要明确挽救性淋巴结清扫术后完全缓解的定义。大多数研究认为术后2月内PSA＜0.2ng/ml提示疾病完全缓解。

其次，很多研究在挽救性淋巴结清扫术后都给予患者内分泌治疗或者放疗。挽救性淋巴结清扫术后接受放疗的患者较未接受放疗的患者局部无复发生存率为高（71%vs26%）。

挽救性淋巴结清扫术后2年生化无复发生存率为23%~64%，5年生化无复发生存率为6%~31%。5年总生存率为84%。

挽救性淋巴结清扫术后生化或者临床复发的预测因素主要包括：PET/CT上没有盆腔以外的阳性淋巴结，PSA水平＜4ng/ml。

四、挽救性淋巴结清扫术的生活质量

手术中位失血量＜ml。除了发热和伤口问题外，最常见的并发症是淋巴漏。严重并发症包括需要引流的淋巴囊肿，输尿管狭窄或者坏死需要放置支架，以及肺栓塞。最严重的1例IVa级并发症为双侧肺栓塞。

机器人辅助腹腔镜手术能够更好地控制淋巴管，减少手术创伤以及出血，但缺乏高等级的证据。

以上从四个方面阐述了挽救性淋巴结清扫术的优势，对于术后早期的生化控制还是有利的。需要注意的是，大部分研究在挽救性淋巴结清扫术后都辅以内分泌治疗或者放疗，并没有将挽救性淋巴结清扫术与单纯内分泌治疗比较。临床上，发现淋巴结转移以后还有一种治疗策略，即局部放射治疗，目前并没有头对头的研究比较挽救性淋巴结清扫术与局部淋巴结放疗的效果。对于新的研究成果，我们拭目以待！（若有不同观点，欢迎大家讨论）

作者介绍：

宋刚，男，医院泌尿外科副主任医师，副教授，硕士生导师。中国老年医学学会肿瘤分会全国委员，中国医疗保健国际交流促进会泌尿生殖分会全国委员，北京市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年委员会委员。临床专业特长为泌尿外科疾病的腹腔镜微创治疗、磁共振-超声融合前列腺靶向精准穿刺。研究方向为泌尿男生殖系统肿瘤。

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