第四十八讲流行性腮腺炎令人蛋疼的l

中科与白癜风患者心心相印 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/200702/8009607.html

华山大众传染病学50讲-第四十八讲

“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。

“大嘴巴”病是上海话对流行性腮腺炎的俗称，笔者记得在读小学的时候班级中有过流行，一个班好几个同学相互传染，在家隔离，所以记忆犹新。和我们之前提到过的麻疹、风疹和水痘都是儿童常见的呼吸道传染病，并且可以通过疫苗进行预防。

会传染的“青春痘”

一个名叫“小红”的胎儿杀手

四处蔓延的皮疹

年美国暴发了自年最大的腮腺炎暴发，研究却发现，那一年的腮腺炎暴发发病的人群都以青年人（18-24岁）为主，并且过半数患者都曾经接种过疫苗，这是为什么呢？让我们把时钟先调回年。

暴发案例

美国

在美国自年疫苗上市以来，流行性腮腺炎的病例数一直在下降。自年以来，每年平均报告例腮腺炎病例（范围：--例）。但是，在年，发生了20多年来最大的腮腺炎暴发，报告的病例超过5,。暴发于年12月在爱荷华州开始，在年4月达到顶峰，并在年夏季下降到较低的报告水平。大多数病例发生在年3月至5月之间）。

腮腺炎的临床病例定义为单侧或双侧触痛急性发作，自限性的，腮腺或其他唾液腺肿胀，持续2天或更长时间且无其他明显原因的疾病。

双侧肿大的腮腺

流行性腮腺炎确诊病例是经实验室确认或符合临床病例定义并在流行病学上与确诊或疑似病例密切接触的病例。疑似病例符合临床病例定义，但既未经过实验室确认，也未与另一例已确认或可能的腮腺炎病例密切接触者。

在例病例中，确诊病例例（54％），疑似病例例（45％）。六个州报告了84％的案件：爱荷华州（1,），堪萨斯州（），威斯康星州（），伊利诺伊州（），内布拉斯加州（）和南达科他州（）。

在例腮腺炎病例中，中位年龄为22岁（范围：1个月--96岁）。在名患者中，3,名（63％）是女性。年龄最高比率仍然是18--24岁的人群，其中许多是大学生。

有关疫苗接种状况的数据不完整。在爱荷华州（数据最齐全的州之一），截止到9月30日，已有初步疫苗接种数据报告。在完成追踪报告的例患者中，有例（7％）未接种疫苗。例（14％）接受了1剂麻疹，腮腺炎和风疹（MMR）疫苗，例（49％）接受了大于2剂的MMR疫苗。名（30％）患者的疫苗接种状况未知，其中大多数是成年人。

新发病例在4月16日至29日达到高峰。在大多数学生不上大学的五月至九月期间，报告的病例数有所减少。但是，自从学生于八月开始重返校园以来，据报告在伊利诺伊州（84例），堪萨斯州（22例）和弗吉尼亚州（12例）的三所大学校园中再次出现了腮腺炎。这些病例中的大多数（96％）是在接受2剂MMR疫苗的人。

因为2剂含腮腺炎的疫苗并非％有效，所以在美国这样的疫苗接种率较高的地区，大多数腮腺炎病例很可能会发生在接受2剂疫苗的人中。其他多种因素可能也导致了腮腺炎暴发的蔓延（例如大学宿舍的密闭环境或对MMR疫苗接种的大学录取要求有所不同）。

为了应对全国性流行性腮腺炎的暴发，ACIP于年提出了预防和控制腮腺炎的建议。建议将人群分为两类：

如果是学龄前儿童和没有高暴露和感染风险的成年人，只要接受过1剂量腮腺炎疫苗就可以有效预防腮腺炎。

对于学龄儿童（即幼儿园-12岁）以及有高暴露和感染风险的成年人（例如，医护人员，国际旅客和高中后教育机构的学生）则需要接受2剂量腮腺炎疫苗。

让我们一起思考一下问题：

为什么在普遍接种腮腺炎疫苗的美国会突然暴发腮腺炎？

哪些人群是流行性腮腺炎的高危人群？

接种第二剂MMR对于哪些人群更有意义？

还可以采取哪些手段来终止流行性腮腺炎的暴发流行？

流行性腮腺炎是一种基本可以通过疫苗预防的病毒性传染病，起病之初通常有数日的发热、头痛、肌痛、乏力和食欲不振，随后出现腮腺炎。该病通常呈自限性。

腮腺炎病毒的结构和蛋白

腮腺炎病毒的三维模型

腮腺炎病毒属于副黏病毒科，基因组是单链（-）RNA，包含个核苷酸，共编码7种病毒蛋白。其中与机体免疫直接相关的病毒蛋白为：F蛋白与HN蛋白，它们是诱导机体产生抗腮腺炎病毒抗体的主要免疫原。

HN蛋白和F蛋白是主要的免疫表位

腮腺炎的世界流行

流行性腮腺炎在世界各地均有发生，发病高峰期通常在晚冬至早春季节，但全年均有零星暴发。它最常见于学龄期儿童及高校青年人群，由于母体抗体的保护，本病很少发生在1岁以下的婴儿。

疫苗推广前，美国儿童腮腺炎发病率很高

在年美国流行性腮腺炎疫苗接种计划启动以前，每年报道的病例约有,例，而由于存在漏报，实际数字可能远高于此。自从实行常规接种疫苗以后，美国流行性腮腺炎患病人数下降了99%以上。

在美国，流行性腮腺炎每年的患病人数为几百到几千例不等。近20年中，除了年之外，就数和年报道的病例数最多(分别为例和例)。

近20年美国腮腺炎报告病例数

极强的传染性

流行性腮腺炎传染性极强，可经呼吸道飞沫、直接接触或者含病毒的污染物传播。流行性腮腺炎可在聚居的易感人群(如，住在宿舍的年轻大学生)中迅速传播。学龄儿童的感染可能会在家庭成员中进一步传播。

患者在出现症状之前即可通过吸道分泌物排出病毒。从暴露到症状发生的潜伏期一般为16-18天(范围为12-25天)。流行性腮腺炎患者在腮腺炎发生前2天到发生后5天期间通常具有传染性。

兵营、学校、高校和夏令营等不同场所的易感人群中都有过流行性腮腺炎的零散暴发(时间和地点相关联的病例≥3例)，医院内、工作场所和社区内也有过暴发。

流行性腮腺炎局部暴发的促发因素包括封闭的环境(如，大学宿舍)和医务人员对疾病诊断延迟。流行性腮腺炎在暴发期可以发生于已接种者中；较高的接种覆盖率可以限制流行性腮腺炎的规模、持续时间和传播。该病在未接种者中的发病率远高于已接种者。

唾液腺肿胀是典型表现

从暴露到症状发作的潜伏期通常为16-18天(范围12-25天)。流行性腮腺炎患者通常在症状发生前2天至发生后5天具有传染性。

起初通常有数天的发热、头痛、肌痛、乏力和食欲不振，随后48小时内逐渐出现唾液腺肿胀。

腮腺肿胀之前一般会有压痛，偶尔伴耳痛。腮腺炎可能为单侧或双侧发病，90%的患者先出现单侧腮腺症状，几天后出现对侧腮腺症状。腮腺肿胀可持续长达10天。

查体可能见腮腺肿胀遮盖了下颌角，且腮腺导管口发红肿大。

实验室检查可见白细胞减少，伴淋巴细胞相对增高和血清淀粉酶增高。

流行性腮腺炎通常具有自限性，大多数患者会在数周内完全康复。

流行性腮腺炎并发症包括睾丸炎和神经系统表现(包括脑膜炎、脑炎和耳聋)，即使是接种疫苗后感染流行性腮腺炎的患者也可能出现这些并发症。

淡淡的忧伤

附睾睾丸炎是流行性腮腺炎最常见的并发症，见于15%-30%的青春期后男性患者。症状通常出现在腮腺炎发生后5-10天，包括突发高热(39℃-41℃)和严重的睾丸痛，并伴有阴囊红肿。60%-80%的患者为单侧受累。

某疫苗厂商的广告，提示睾丸炎可以造成严重疼痛

5%的青春期后流行性腮腺炎女性患者会发生卵巢炎，症状为下腹痛、发热和呕吐。

腮腺炎病毒可以引起中枢感染

最常见的神经系统并发症包括脑膜炎、脑炎和耳聋。在疫苗接种普及之前，流行性腮腺炎是引起病毒性脑膜炎和脑炎的主要原因之一，也是儿童获得性感音神经性聋最常见的原因。

可以通过腰穿确诊流行性腮腺炎性脑膜炎或脑炎。脑脊液检测结果符合病毒感染的患者需进一步行脑脊液流行性腮腺炎病毒RT-PCR和病毒培养，PCR能够快速诊断。

对症支持治疗为主

流行性腮腺炎和多数病毒性传染病相似，没有专门的抗病毒治疗。治疗方法包括支持治疗，可能会用到解热镇痛药，如对乙酰氨基酚。腮腺区不适可用热敷或冷敷缓解。睾丸炎的治疗包括非甾体类抗炎药、炎症睾丸的支持和冷敷。

腮腺炎防控的难点在哪里

控制流行性腮腺炎的传播较难，因为在腮腺临床症状出现之前数天唾液中就已存在病毒，而且无症状患者也可发生病毒排出。一旦发生过暴露，则暴露后疫苗接种和免疫球蛋白均不能阻止疾病发生，也无法减轻疾病严重程度(无暴发时)。

对住院患者需要采取飞沫隔离措施，直到腮腺肿胀消退。从诊断之日起到症状出现后至少5天，这期间门诊患者应避免接触他人，即患者应当休假在家，并尽量独处一室。流行性腮腺炎大部分可通过暴露前接种疫苗预防。

腮腺炎疫苗可以单独给予，也可以作为MMR疫苗或MMRV疫苗的一部分给予。世界卫生组织（世卫组织）建议在儿童疫苗接种计划运行良好的所有国家/地区使用腮腺炎疫苗。

麻疹、腮腺炎、风疹、水痘四联疫苗（MMRV）可以减少接种次数

腮腺炎疫苗的来历

美国使用的腮腺炎疫苗是由微生物学家莫里斯·希勒曼（MauriceHilleman）分离到的腮腺炎病毒JerylLynn株生产的。当他的女儿杰里尔·林恩·希勒曼（JerylLynnHilleman）患腮腺炎时（年），希勒曼博士从她的喉咙中分泌物中分离出了病毒，并通过传代减毒为疫苗株。

MauriceHilleman为JeryLynn的妹妹接种腮腺炎疫苗

列宁格勒3株是由Smrodintsev和Klyachko在豚鼠肾细胞培养物中开发的，自年以来已在前苏联国家使用。该疫苗在俄罗斯常规使用。克罗地亚和印度使用的L-Zagreb菌株是通过进一步传代从Leningrad-3菌株衍生的。Urabe菌株在日本引入，后来在比利时，法国和意大利获得许可。

中国的接种计划和流行现状

年，我国将流行性腮腺炎纳入丙类传染病管理，并于年将含腮腺炎成分疫苗纳入国家扩大免疫规划程序。~年全国共报告流行性腮腺炎例，年平均报告发病率为21.44/10万。在年MMR纳入免疫规划之前和之后的流行性腮腺炎报告发病率无明显变化。在年和年出现近年流行性腮腺炎发病高峰，发病数分别为例和例，报告发病率分别为33.89/10万和35.59/10万。

中国流行性腮腺炎发病数和发病率曲线（-）

2剂免疫能够有效降低发病率

北京、天津和上海自年MMR纳入国家扩大免疫规划起分别对4、5和6岁儿童实施接种第2剂MMR的常规免疫后，三地区的流行性腮腺炎发病率分别由22.49/10万~29.32/10万、20.48/10万~52.39/10万和21.13/10万~37.84/10万降至10.03/10万~18.72/10万、9.43/10万~18.92/10万、9.81/10万~18.57/10万。

数据证明该三地区近年的流行性腮腺炎发病水平显著低于全国其他地区。说明实施2剂含腮腺炎成分疫苗免疫程序可有效降低腮腺炎发病率。

回到全国来看，年发病数为例（发病率为18.32/10万），年发病数为例，分别与年发病数相比增长了44.42%和49.42%。我国发病率高于同期美国。

暴发流行时免疫接种方法

对于在流行性腮腺炎暴发流行(同一时间和地点相关联的病例≥3例)期间被公共卫生机构认定为感染风险较高者，免疫接种方法如下：

●对未完成流行性腮腺炎免疫接种者应进行标准接种：2剂麻风腮疫苗(MMR)，间隔至少28日。学校出现流行性腮腺炎暴发时，可暂时拒绝未完成免疫接种的学生入学，待其完成免疫接种后再准予入学。鉴于从暴露到症状出现之间存在12-25天的潜伏期，所以对于未完成免疫接种者，从流行性腮腺炎暴露后第12天到当次暴发中最后一例患者腮腺症状出现后第26天期间，其应一直呆在家里。

●对于在暴发前已完成含流行性腮腺炎病毒疫苗2次序贯免疫接种的患者，建议再进行一次MMR接种。

看到这里，你是不是会觉得有点诧异，既然已经接种了2次MMR，为什么建议在进行一次接种呢？

接种3剂是否比2剂更好

在美国，流行性腮腺炎每年的患病人数为几百到几千例不等。然而和年报道的病例数达到了疫苗接种时代的顶峰(分别为例和例)。回顾性研究同样发现，和年暴发类似，发病人群以青年人为主，而这些发病人员多数都已经接种过2剂的MMR疫苗。于是，有人提出，如果再接种1剂是否能够降低流行性腮腺炎的罹患率呢？

年美国流行性腮腺炎再次出现暴发流行

多项观察性研究支持给予第3剂MMR的方法。一项纳入了20,例大学生的研究中，例在暴发流行中被诊断为流行性腮腺炎(12.6/1)；98%的学生在暴发前接种过至少2剂MMR疫苗。研究者发起了对暴发流行前接种次数不超过2次的19,例大学生的疫苗接种活动，在暴发期间有例学生接种了第3剂MMR疫苗。接种过3次疫苗者的罹患率低于接种过2次者。

研究者进行了多变量回归分析，并调整了第3次和第2次接种后的时间，发现在接种第3次MMR后第7天，相比2次接种者的风险，风险下降了60%。在暴发流行前2年内接种第2次MMR疫苗的学生罹患率低于距第2次MMR疫苗接种时间超过2年的学生。

为此，年1月，美国免疫接种实践咨询委员会(ACIP)推荐：对于先前已接种过2剂MMR疫苗并在流行性腮腺炎暴发中被公共卫生机构认定为感染风险较高的人群，建议其接种第3次MMR疫苗。

距离第2次接种MMR的时间越长，则第3剂MMR疫苗的接种收益就越大；因此，宜优先为前一剂MMR疫苗接种较早者进行增强接种。

下面小结一下，流行性腮腺炎是一种疫苗可预防的传染病，在疫苗推广前控制流行性腮腺炎的传播较难，因为在腮腺临床症状出现之前数天唾液中就已存在病毒，而且无症状患者也可发生病毒排出，但随着疫苗接种，特别是2剂接种的推广以后，儿童发病的情况已经明显减少，但会出现在青年人中的暴发流行。最新的研究认为，在暴发流行期间，之前已经接种过2剂疫苗的高危人群再次接种第3剂疫苗可以有效降低发病率。

今天我们讨论的问题是，有些疫苗接种过可以终身免疫，但是有些却不行，需要重复多次接种。您认为是什么原因造成了这种差异呢？欢迎您在留言区留言，和大家一起交流。如果您觉得本讲对您有帮助也请您在朋友圈分享给您的朋友，大家一起学习传染病知识。

编写王新宇编辑王新宇校对王新宇图片来自网络近期精彩内容回顾，猛戳链接：甲肝：上海艾滋病在非洲的故事斑疹伤寒：虱子、战争和集中营鼠疫：一个过气明星的前世今生预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇