Lancet专题讨论肾癌下

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导读

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有关肾癌流行病学现状和诊断，小编已在“Lancet专题讨论：肾癌（上）”一文中进行了具体介绍，本文重点介绍肾癌的治疗管理，具体内容如下：

五治疗

虽然对肾细胞癌生物学的认识不断提高，手术切除依然是肾癌最基本的治疗方法。肾癌根治术一直是肾肿瘤的首选治疗方法。但是，随着小肾癌诊断率的增加和越来越多的研究数据表明手术诱发的慢性肾脏病可增加患者发病率，导致临床上倾向于更为保守的治疗方法。具体来说，保留肾单位手术、主动监测、微创技术已运用到日常临床实践。这些方法可降低手术创伤、医源性肾功能损害和过度治疗。

5.1主动监测

局限性肾细胞癌的治疗管理应考虑死因竞争风险，尤其是老年患者。这样将增加主动监测使用度，避免手术后早、中期并发症。采用主动监测的理由是：约20%的小肾癌最终病理显示良性，平均增长速度慢（2-3mm/年）。此外，转移进展风险低（小于1％），积极治疗管理的患者几乎无肿瘤特异性死亡。主动监测前进行活检有利于疾病管理。大肾癌患者采用主动监测确定肿瘤生长动力学，尤其是有严重竞争风险和生命有限患者。有关主动监测中需及时干预的肿瘤大小和增长速度绝对临界值的定义尚不明确。众多方案中，推荐以下方案：第3个月和第6个月做一次监测检查；接下来的2-3年内，每6个月做一次；此后每年一次，但需评估累积辐射风险和增加的成本。为更好的研究其临床适应证、规范，仍需大量的长期随访研究。

5.2微创技术

尽管手术切除依然是肾细胞癌的标准治疗方法，但是，微创技术正广泛应用于小肾癌的治疗。冷冻、射频消融（RFA）最初只是用于单肾患者或不适合大手术的患者。自初步报告显示该类技术可用于癌症控制以来，其临床指证不断扩大。例如，年，只有4%的美国患者接受冷冻、射频消融，现在增至8%。

肾癌消融治疗通过温度（热或冷）破坏细胞性能，从而导致癌细胞凋亡。RFA通过高频率电流(-kHz)引起离子运动即摩擦生热（50-℃）导致热损伤。冷冻疗法可直接破坏细胞膜和细胞器导致肿瘤细胞死亡或间接形成小血管血栓引起血管损伤导致组织凝固性坏死。RFA和冷冻治疗后可能出现的并发症有：肾出血、肾脓肿或引起肠道、胸膜、脾脏、胰腺、血管等肾外影响。

有关肾癌冷冻治疗效果的研究，多数为单中心回顾性研究、患者数量少、随访时间短。梅奥诊所肾肿瘤登记处，多例原发性cT1N0M0肾肿瘤患者数据分析显示，接受保留肾单位手术、射频消融、冷冻治疗的患者，无局部复发生存率无显著差异（P=0.4）。但是，接受保留肾单位手术（P=0.）和冷冻治疗（P=0.02）患者的无转移生存率显著高于接受RFA治疗的患者。虽然该研究涵盖了大量病例，但鉴于其回顾性研究的特点、各研究基线特征以及其他不可测量的混杂因素，很难得出可控制癌症的结论。Kunkle和同事进行的荟萃分析表明，RFA和冷冻治疗的无复发生存率可能会低于保留肾单位手术，但无转移生存率无统计学差异。一篇综述研究和六个临床试验研究（一个前瞻性随机对照试验研究和5个回顾性队列研究）结果显示，接受手术和RFA治疗的患者，无复发生存率和肿瘤特异性生存率相似，RFA组患者术后估计肾小球滤过率有所下降。RFA组总的并发症发生率显著低于手术组（7%vs11%；相对风险比0.55，95%置信区间0.31-0.97，P=0.04）。两组患者的局部复发率（3%-4%[0.92,0.4–2.14,P=0.8])和无病生存率（风险比1.04，95%置信区间0.48-2.24，P=0.9）相同。

5.3手术

5.3.1保留肾单位手术

与根治性肾切除术切除整个肾脏不同，保留肾单位手术只切除肿瘤并尽可能多的保留功能性肾单位（图1）。保留肾单位手术最初只是用于有保留必要的患者，但现在，根据国际指南，只要患者具有部分功能性肾单位即可选择保留肾单位手术。自从有研究表明保留肾单位手术长期肿瘤治疗效果与根治性手术相当,但能够提高患者远期的肾功能后，该手术方法已广泛用于临床。而且，相比根治性肾切除术增加术后心血管事件风险（例如，新发性高血压、冠状动脉疾病、血管病变、脑血管疾病），保留肾单位手术具有较好的长期效果。行手术治疗的局限性肾癌患者，其长期癌症生存率较高（术后10年癌症特异性生存率85%-96%）。虽然有回顾性报告表明，接受保留肾单位手术患者的总生存高于根治性肾切除术，但技术方面并无改善。而且，该研究结果具有一定的局限性（如入组标准低、选择验证性偏差、保留肾单位手术学习曲线初期开始研究）。关于哪些病人接受保留肾单位手术的总生存较长，仍需进一步研究。

图一机器人辅助保留肾单位切除术

国际指南保留肾单位手术适应证包括：绝对适应证：解剖性或功能性孤立肾；相对适应证，对侧肾存在某些良性疾病或遗传性肾癌；选择适应证：对侧肾功能正常。虽然已提议保留肾单位手术用于局部晚期疾病和转移扩散的患者，但对该类患者是否进行保守治疗，仍需大量研究。

手术切除包括：切除肿瘤（根据解剖和肿瘤特征，切除或不切除正常肾实质）和手术重建（图1）。肿瘤切除过程中，主肾动脉可暂时夹闭（夹闭肾门），以减少术中失血。持续夹闭肾门可导致肾功能损伤，建议严格控制夹闭时长，但其对肾功能的长期影响尚具争议。如果技术允许，可考虑不夹闭血管或选择性夹闭（例如，仅夹闭主动脉的一个分支）。

肾癌治疗应首选保留肾单位手术，排除患有可降低保守治疗效果疾病的患者，如虚弱或生命有限。其他影响因素有：手术专业技能差或相关手术量低、缺血时间长、采用非保守止血方法、肿瘤较大或解剖复杂的肾肿瘤且可保留的功能肾单位比例小。保守手术治疗专业技能要求高，并可增加出血（3%）和尿漏（4%）风险。因此，保留肾单位手术治疗肾细胞癌尚未被充分利用，医院。

如果手术的目的是保留功能性肾单位，手术方法的选择（开放，腹腔镜，或机器人辅助）则很大程度上取决于肿瘤特点和外科医生的专业知识。决定行保留肾单位手术或根治性肾切除术的肿瘤特征包括：直径、位置、深度、距肾门和集合系统的距离。三个最重要的解剖评分系统（PADUA，RENAL，和C-指数）可用于术前评估，以改善患者选取、手术管理、研究报告和疗效。

鉴于手术难度较大的患者采用机器人辅助保留肾单位手术创伤小，疗效确切，该手术方法在临床上的应用越来越普遍（图1）。具备外科医院，相比不具备外科医院，保留肾单位手术增长16%-35%。相反，腹腔镜保留肾单位手术则难度较大，通常仅用于简单手术或由经验丰富的医生操作。21世纪初以前，开放性保留肾单位手术一直是肾癌的标准治疗方法，现在，该手术仅用于解剖结构复杂（如尿道浸润、肺门或大动脉肿瘤）或难以实施微创技术的情况。

包括例患者的非随机性荟萃分析研究表明，相比腹腔镜保留肾单位手术，机器人辅助保留肾单位手术可降低开放性手术（相对风险0.4，95%置信区间0.2-0.9，P=0.02）和根治性手术（0.19，0.1-0.5，P=0.）手术率。此外，机器人辅助保留肾单位手术可显著缩短热缺血时间，（加权平均值3min，95%置信区间1-5，P=0.），虽然研究结果临床相关性小，但估计肾小球滤过率影响变小（标准平均差0.2，0.02-0.3，P=0.03），住院时间缩短（加权平均值0.2天，0.1-0.4，P=0.）。此外，手术效果无统计学差异，包括Clavien-Dindo评分1-2级并发症（相对风险1.1，95%置信区间0.9-1.3，P=0.6）和3-5级并发症（相对风险0.9，0.6-1.5，P=0.8）。

5.3.2根治性肾切除术

如果患者情况不允许行保留肾单位手术，则手术切除整个肾脏。多数情况下，开放性手术已被腹腔镜肾切除术取代，因腹腔镜肾切除术可缩短住院时间，减少术中出血、减小术后疼痛、缩短恢复时间。尽管目前为止，尚未有随机研究评估肿瘤预后情况，但有研究表明腹腔镜和开放性手术肿瘤预后相同。相比腹腔镜肾切除术，机器人辅助肾切除术可增加医疗成本，但发病率并未改善，但特殊情况时该手术方法仍然值得考虑（例如，需行腹膜后淋巴结清扫术时）。

5.3.3淋巴结清扫术、肾上腺切除术、静脉血栓切除术

肾上腺切除术一直是根治性切除术必不可少的一部分。但是现在，如果术前影像检查或手术过程中未发现宏观浸润，可选择性行同侧肾上腺切除术。

淋巴浸润(pN1)的肾癌患者，无论是否处于T期，其肿瘤特异性生存率都较低（术后3年20%-30%）。虽然淋巴结清扫术可准确、可靠的对淋巴结状态进行分期，但淋巴结清扫术对肾细胞癌的治疗效果尚具争议。欧洲的一项随机临床试验研究表明接受肾切除和淋巴结清扫的低危风险患者生存率与只接受肾切除术治疗的患者生存率无统计学差异。但一些回顾性研究表明淋巴结清扫术有利于中、高危风险患者。目前，前哨淋巴结活检并非肾癌手术治疗的环节。

图岁右肾肿瘤伴右心房静脉血栓患者CT扫描

近10%的肾细胞癌患者合并肾静脉或下腔静脉癌栓，并可进一步延伸至心房（图2）。该类患者预后差、手术难度大、并发症发生率高。一病例队列研究表明，接受手术治疗的患者生存率高于非手术治疗患者。手术管理主要取决于血栓程度。若血栓局限于肾静脉，应采用改良标准翼点入路。若血栓延伸至颅脑，可行腔静脉开放、肝脏动员、右心房旁路和体外循环治疗。

Lancet专题讨论：肾癌（上）

医脉通编译自：医脉通编译自：Renalcancer.Lancet.;:–.

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