每日一例胃窦癌伴肝多发转移综合治疗1

本文刊登于6月19日《中国医学论坛报》B3版

华南肿瘤学国家重点实验室肿瘤医学协同创新中心

中山大学肿瘤防治中心胃胰科王玮祝保艳陈映波周志伟内科张东生

病例简介

病史

患者男性，62岁，于年7月因“反复上腹不适20余年，黑便1年，加重1月余”入院。

入院检查

血常规检查：血红蛋白（Hgb）73g/L；

肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）28.83ng/ml，糖类抗原（CA）19-.64U/ml，CA72-.1U/ml；

胃十二指肠镜及病理检查提示：胃窦中至低分化腺癌；

CT检查提示：胃窦部胃壁不均匀增厚，符合胃癌，肝多发转移瘤，腹腔及腹膜后多发淋巴结，考虑转移（图1，A，B）。

诊断

①胃窦癌伴肝多发转移及腹膜后淋巴结转移；②上消化道出血。

治疗及CT检查

患者虽属晚期，但伴上消化道出血，多学科（MDT）讨论后于年7月行“胃癌姑息切除术（远端胃大部切除）”，术后病理示肿瘤侵犯至胃壁浆膜层，LN17/30（＋），pT4aN3bM1，Ⅳ期；患者术后4周后返院行姑息化疗，具体方案及疗程如下：

年8月至年1月予以奥沙利铂mg（d1，Q3W）＋卡培他滨（mg，d2-d15）化疗，共7程。

年10月及年2月化疗期间复查CT提示：胃癌肝转移综合治疗后，残胃未见复发征象；肝内多发转移瘤，较前好转；腹膜后数个小淋巴结，较前缩小。遂暂停化疗，定期复查CT，病灶转移灶无明显变化。

年4月复查CT提示：肝内多发低密度灶，S8病灶较前增大，遂于年4月至年5月行替吉奥60mg化疗12程。

年6月、9月及年1月化疗期间分别复查CT均提示：残胃局部未见明显肿物影，S8病灶较前稍缩小。

年5月至8月予以患者紫杉醇mg（d1）＋卡培他滨mg（d2-d15）化疗4程，复查CT提示肝内病灶无明显变化。

年9月至年3月予以患者替吉奥60mg（d1-d14）化疗4程。

年4月复查CT提示：肝内低密度灶，较前无明显变化；腹膜后肿大淋巴结，较前增多；且复查CA72-.48U/ml（较前升高），CEA6.ng/ml（较前升高）。

年4月至年11月予以患者卡培他滨mg（d1-d14）化疗5程。

年7月化疗期间复查CT：肝内低密度灶，部分较前缩小；复查CEA4.07ng/ml（较前下降），CA72-48.72U/ml（较前下降）。

年11月患者复查CT提示：原肝内病灶无变化；肝S2病灶，较前为新发，考虑转移瘤可能性大；腹膜后肿大淋巴结，部分较前增大；复查CEA9.79ng/ml（较前升高），CA72-.74U/ml（较前升高）。

年11月至年6月予以患者替吉奥60mg（d1-d14）化疗5程。

年6月复查CT提示：肝内病灶较前增多增大，腹膜后肿大淋巴结，较前无大变化。

年6月至年9月予以患者奥沙利铂mg（d1）＋卡培他滨mg（d2-d15），共5程。

年8月化疗期间复查CT：肝内病灶，较前缩小；腹膜后肿大淋巴结，较前无变化。后定期复查至今（图1，C，D）。

MDT讨论

胃癌综合治疗

胃癌是全球第2位致死性恶性肿瘤，在亚洲东北部发病率高。胃癌患者发现时大多数为中晚期，需要综合治疗。转移性的晚期胃癌，通常情况给予全身治疗，而不考虑手术，手术治疗目前认为是非常规的治疗。

手术在Ⅳ期胃癌姑息性治疗中的应用包括两个方面：①对有出血、梗阻和穿孔患者的姑息对症治疗；②对无症状患者主观上争取更好的疗效。

对于前一种情况，很多时候是抢救生命或争取以后放化疗机会，临床上姑息性手术治疗的争议不大，也为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南所推荐。对于后一种情况，虽然手术价值尚有争议，但越来越多的资料显示姑息性手术对生存有获益。

本例患者，诊断时已是胃癌晚期，是有转移（M）1的Ⅳ期患者。给予姑息性胃切除联合化疗，患者病情缓解，到目前为止，生存超过了5年，实为治疗成功的病例。

相关研究简介

马蒂拉（Martella）等对例老年局部晚期或转移性晚期胃癌患者，根据患者情况予以不同治疗方法，采用姑息性全胃及部分胃切除手术治疗、非切除的姑息性短路手术及胃镜置管解决梗阻治疗，部分患者仅剖腹探查。全胃切除和部分胃切除患者的中位生存期分别为10和12个月，非切除治疗的患者中位生存仅3个月。相比非手术治疗，开腹手术没有增加死亡率且延长了生存。研究也认为非切除的短路捷径手术相比切除性的姑息性手术治疗，患者的生活质量差，生存期也较短。

何（He）等回顾性研究了非治愈性手术在不可治愈的无症状性晚期胃癌中的价值。例不可治愈无症状晚期胃癌，例患者采用了非治愈性手术联合化疗，例患者采用了单纯化疗。Ⅳ期胃癌在美国癌症联合会（AJCC）第6版和第7版中的定义差别较大。在第6版中包括了T4N1-3M0及T1-3N3M0及有转移的患者，而在第7版分期Ⅳ期仅指有转移的患者。本研究中分期采用AJCC第7版分期。结果为非治愈性手术联合化疗组较单纯化疗生存明显延长（28个月对10.37个月），非治愈性手术对生存的获益，不因年龄、器官转移的数目、远处淋巴结的转移情况及腹膜转移而改变。非治愈性手术方式包括，姑息性胃切除、姑息性转移灶切除及姑息性胃和转移灶切除，不同的手术方式对患者的生存影响无差别。

最近的荟萃（Meta）分析资料显示，姑息性胃切除对非治愈性的晚期胃癌可能带来生存获益。研究者阅读了篇文献和摘要，对14项研究的例患者做了最终分析，显示接受了姑息性的胃切除患者，明显提高了生存（HR=0.56；95%CI0.39～0.80；P＜0.）。对有M1的胃癌患者，同样观察到姑息性胃手术切除的生存获益（HR=0.62；95%CI0.49～0.78，P＜0.），尤其是对有腹膜播散（HR=0.76，95%CI0.63～0.92）、肝脏转移（HR=0.41，95%CI0.30～0.55）、或远处淋巴结转移（HR=0.36，95%CI0.23～0.59）。

胃姑息性切除联合肝脏转移病灶切除可以给患者带来生存获益（HR=0.30；95%CI0.15～0.61；P=0.）。患者进行姑息性胃切除联合化疗生存明显提高（HR=0.63；95%CI0.47～0.84；P=0.）。

晚期胃癌预后差，如何提高晚期胃癌患者疗效是亟待解决的课题。越来越多的资料显示姑息性手术在晚期患者治疗中有一定的价值，值得临床进一步研究。

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