子宫内膜癌淋巴结切除的是非之争

作者：医院张国楠

子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）是最常见的妇科恶性肿瘤之一。其发生率有逐渐增高的趋势。在年，全世界大约有例新发子宫内膜癌，在美国，每年大约有新发病例，年死亡病例大约为例〔1〕。尽管早期子宫内膜癌的5年生存率可高达90%〔2〕，但对其最佳治疗方法的选择仍然存在激烈的争议，其中最突出的问题就是对早期子宫内膜癌是否应该常规实施淋巴结切除术〔2-17〕。正确理解与践行淋巴结转移在FIGO（国际妇产科联盟）新分期与治疗中的意义，对规范子宫内膜癌的治疗具有指导作用。

1.淋巴结转移对新分期的影响

子宫内膜癌的FIGO手术分期始于上世纪的年，是目前全世界应用最为广泛的子宫内膜癌的分期方法，于年进行了修订〔3〕。既往分期将腹膜后淋巴结阳性（无论盆腔淋巴结和或腹主动脉旁淋巴结）均归为IIIc期。越来越多的研究证实，盆腔淋巴结无肿瘤转移并不意味着腹主动脉旁淋巴结没有转移，子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结受累者的预后远比仅有盆腔淋巴结受累者差，因此，新分期对子宫内膜癌的淋巴结转移进行了重新定义，将盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结受累分开，把既往的IIIc期进一步划分为IIIc1期（盆腔淋巴结阳性）与IIIc2期（腹主动脉旁淋巴结阳性±盆腔淋巴结阳性）。综合文献报道〔4〕，在所有子宫内膜癌发生盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移的患者中，单纯盆腔淋巴结转移者占50%，盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结同时转移者占30%，单纯仅有腹主动脉旁淋巴结转移者为20%。

2.淋巴结切除的困惑与争议

长期以来，关于子宫内膜癌的淋巴结切除问题争议最大，而对没有高危因素的早期患者的淋巴结处理则是最突出的问题。一方面FIGO的手术病理分期中明确将盆腔淋巴结转移为IIIc1期，腹主动脉旁淋巴结转移而不论盆腔淋巴结是否转移为IIIc2期，如果不进行淋巴结切除，有可能使患者的分期降低而错失术后综合治疗的机会。大多数权威治疗指南一致性的提示，如果想“使分期准确”就必须遵守这些指南规则，否则就会使患者的手术分期不准确而不能得到恰当的术后综合治疗。另一方面，由于子宫内膜癌确诊时80%处于病变早期，一些没有高危因素的早期患者的淋巴结转移的发生率确实很低（＜4%），扩大手术（淋巴清扫术）无疑将给患者的身体与经济带来损害，而且持此观点者还不在少数，患者是否能从较大的手术分期中以及后续的辅助治疗中受益仍然是争议的焦点。

争议源于GOG33号的研究所发现的宫内膜癌淋巴结转移的模式与发生率以及对预后的影响结果〔5〕。该研究清楚的阐述了对于低危组（组织学分级为G1和G2、子宫肌层受侵深度＜50%、原发肿瘤直径小于2cm）患者的淋巴结转移率很低（＜4%），行淋巴结切除术是没有明确的益处，而没有必要行淋巴结切除术。但是，这些“低危”因素是根据子宫切除后的最终病理诊断而定的，要在术前或术中确定是比较困难的〔6〕。为此，术者在术前及术中常常应用了各种各样的“算法”来决定是否行淋巴结切除术，但直到现在，还没有前瞻性研究阐明如何指导是否行淋巴结的切除。

鉴于低危患者淋巴结转移率低，对低危患者持反对行淋巴结切除的另一理由是术后的下肢淋巴水肿将影响患者的生活质量〔7〕。GOG目前正在进行一项大型前瞻性研究来确定这类患者下肢淋巴水肿的真实发生率。前哨淋巴结绘图技术的应用，可能提供一个可以接受的只针对转移淋巴结的切除来替代全面的淋巴结切除术〔8，9〕。

3.如何确定淋巴转移的“高、低危”因素

寻找发生淋巴结转移的高、低危因素是判断子宫内膜癌淋巴结是否转移的关键所在。各国学者就此进行了一些深入的研究。较有价值的是Mariani等（10）关于子宫内膜癌的手术经验，概括有如下四点：①采用指定的标准的手术指南可以有效的规范化治疗；②术中将子宫内膜癌患者分为低危组和高危组，可以更好地明确哪些患者更受益于淋巴结切除术；③对于低危组患者的淋巴结转移的发生率＜4%，淋巴结清扫不能使该组患者受益；④高危组患者肠系膜下动脉上淋巴结转移率高，应该进行系统性盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结清扫术。目前许多组织病理学参数用于评估患者潜在淋巴结转移的风险，这些参数是对病理切片标本进行回顾性分析得出的。临床期待或有赖于术中淋巴结冰冻切片对淋巴结转移的诊断价值，关键问题是术中冰冻切片检查对这些因素的诊断的准确性如何？这很大程度取决于标本取材、切片的制作质量及病理医师的诊断水平。术者认为的“可疑”淋巴结未必就是阳性，而术者的“疏忽”也可能漏掉了阳性淋巴结。术前的影像检查提示可以增加阳性检查率。同一肿瘤细胞分级，由于子宫肌层受浸程度不同，淋巴结转移率也不相同，说明取材、病理诊断对判断淋巴结转移的高危因素的重要性。因此，术中冰冻切片检查对淋巴结转移高低危因素的判定尚不准确。以术中冰冻结果为标准评估患者病情而放弃淋巴结的切除，这可能存在漏诊的风险。由此可见，术中的冰冻切片诊断尚不足以作为决定扩大淋巴结清除或扩大/缩小手术范围的指征，只能作为一种参考指标。淋巴脉管间隙受浸（LVSI）是目前认为对预测淋巴结转移具有较高准确性的指标，其（+）时具有较高的淋巴结转移的风险（OR11.04），而LVSI（-）时仅有5%的淋巴结转移风险，但术中冰冻切片诊断LVSI同样十分困难，常需术后石蜡切片才能确诊（2,11）。因此，冰冻切片判断淋巴结转移高低危因素的准确性尚需多中心的前瞻性随机临床研究来进一步证实。

术前各种方法对于淋巴结转移的评估都有一定的参考意义，然而又都难尽完善和准确，所以才有子宫内膜癌系统淋巴结切除的必要性。为了准确的得出子宫内膜癌淋巴结切除术的作用，今后进行的随机对照试验应该包括4个重要因素（12）：①研究应该着重于患者复发的高危因素；②对于研究中未进行淋巴结切除的患者，其治疗方式应按照未进行分期的患者的治疗方案进行；③对于淋巴结切除的患者，淋巴结的情况应该作为术后治疗的重要依据；④对于进行淋巴结切除的患者，应该包括系统的盆腔淋巴结及主动脉旁淋巴结切除术，甚至包括肠系膜下动脉到肾血管区域的淋巴结清扫。

4.淋巴结切除的临床意义

手术指南可以帮助临床医生做出正确决策，从而改进手术的质量和顺应性，可以更好的评估患者的病情，同时标准规范的手术指南也是临床研究的关键与规则，因此，不难理解遵守“分期标准”是应该必须的。但是，有关淋巴结切除问题却存在上述分歧，在实际临床应用中与指南达成一致也有一定的困难性。如何既遵守“标准”，又不给患者带来不必要的扩大手术的损伤，仍然是妇科肿瘤医师所 　　1.JemalA,SiegelR,XuJ,etal.Cancerstatistics,[J].CACancerJClin,,60:–

　　2.GuntupalliSR,ZighelboimI,KizerNT,Lymphovascularspaceinvasionisanindependentriskfactorfornodaldiseaseandpoorout 　　3MutchDG.Meetingreport:thenewFIGOstagingsystemforcancersofthevulva,cervix,endometriumandsar 　　4BoronowRC.Endometrialcancerandlymphnodesurgery:thespinscontinue—Acaseforreason[J].GynecolOncol,,（1）：3-6

　　5MorrowCP,BundyBN,KurmanRJ,etal.Relationshipbetweensurgical-pathologicalriskfactorsandout 　　6LeitaoJrMM.Currentandfuturesurgicalapproachesinthemanagementofendometrialcarcinoma[J].FutureOncol,,4:–

　　7Abu-RustumNR,AlektiarK,IasonosA,,etal.Theincidenceofsymptomaticlower-extremitylymphedemafollowingtreatmentofuterinecorpusmalignancies:a12-yearexperienceatMemorialSloan-KetteringCancerCenter[J].GynecolOncol,,:–.

　　8Abu-RustumNR,Khoury-ColladoF,Pandit-TaskarN,etal.Sentinellymphnodemappingforgrade1endometrialcancer:isittheanswertothesurgicalstagingdilemma?[J].GynecolOncol,,:–

　　9BarlinJN,Khoury-ColladoF,KimCH,etal.Theimportanceofapplyingasentinellymphnodemappingalgorithminendometrialcancerstaging:Beyondremovalofbluenodes[J/OL].GynecolOncol,,journalhomepage: 　　10MarianiA,DowdySC,ClibyWA,etal.Prospectiveassessmentoflymphaticdisseminationinendometrialcancer:aparadigmshiftinsurgicalstaging[J].GynecolOncol,,（1）：11-18

　　11AkbayirO,CorbaciogluA,GoksedefBPC,etal.Thenovelcriteriaforpredictingpelviclymphnodemetastasisinendometrioidadenocarcinomaofendometrium[J].GynecolOncol,,:-

　　12SeanC,Dowdy,AndreaMariani.Lymphadenectomyinendometrialcancer:when,notif[J].Lancet,,（）：8-

　　13PaniciPB,BasileS,ManeschiF,etal.Systematicpelviclymphadenectomyvsnolymphadenectomyinearly-stageendometrialcarcinoma:randomizedclinicaltrial[J].JNatlCancerInst,,:–.

　　14ASTECstudygroup.Ef?cacyofsystematicpelviclymphadenectomyinendometrialcancer（MRCASTECtrial）：arandomizedstudy[J].Lancet,,:–

　　15ChanJK,ShermanAE,KappDS,ZhangR,OsannKE,MaxwellL,etal.Influenceofgynecologiconcologistsonthesurvivalofpatientswithendometrialcancer[J].JClinOncol;29（7）：–

　　16PolterauerS,KhalilS,ZivanovicO,etal.PrognosticValueofLymphNodeRatioandClinicopathologicParametersinPatientsDiagnosedWithStageIIICEndometrialCancer[J].ObstetGynecol.;（6）：-

　　17ToshioF,JunF,ToshinobuT,etal.Roleof 　　18BendifallahS,KoskasM,BallesterM,etal.Thesurvivalimpactofsystematiclymphadenectomyinendometrialcancerwiththeuseofpropensityscorematchinganalysis[J].AmJObstetGynecol.;（6）：.e1-.e1

　　19MusaF,HuangM,AdamsB,etal.Mucinoushistologyisariskfactorfornodalmetastasesinendometrialcancer[J].GynecolOncol,,:-

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