求助病例右乳癌多周期化疗后如何治疗

医院肿瘤科医师刘纪涛主诉患者，女，54岁，右乳癌1年余，末次化疗后5月病史患者主因“右乳肿块”于.09.23医院行右乳肿块穿刺，病检示：右乳癌，ER（-），PR(-),HER-2(3+),Ki-67(+约20%)，经全身检查诊断为右乳癌T4N2M1？（纵隔淋巴结转移？)，予TAC方案新辅助化疗六次，患者拒绝行赫赛汀基因治疗。患者第六次新辅助化疗结束后1周出现右乳头局部破溃，结痂，愈合，脱痂，反复发作3次，第六次新辅助化疗后自行服用“菊苣粉”后出现右乳整个乳房皮肤红，皮温高，医院行NX化疗六次，.6.26末次化疗毕后出院，院外口服中药30剂。1月前，患者左乳肿胀、皮肤红、皮温高，疼痛，未行治疗。现双乳皮肤发红、肿胀、皮温高，右乳乳头乳晕区疼痛，右乳头表面局部破溃、结痂、黄色溢液，右乳外侧间断性尖锐性疼痛，今日为求进一步治疗，就诊于我院。现患者精神、食欲尚可，大小便正常。中医望、闻、切诊：神志清楚，面色如常，语言清晰，舌淡红，舌质正常,苔薄白，脉弦。中医辨病辩证依据:乳房包快，刺痛固定，肌肤甲错。双乳肿胀、发红、皮温高，舌红，苔白滑，脉沉弦。查体双乳肿胀、皮肤发红、皮温高；左乳头无内陷及偏移、无溢液、有压痛，左乳下方皮肤呈橘皮样改变；右乳头轻度内陷固定、无偏移，右乳头表面可见局部破溃、结痂、黄色溢液，右乳皮肤局部呈橘皮样改变，大小约10×5cm左右，右乳内侧局部凹陷。右乳晕区可触及硬质肿物，左乳下方可触及一硬质肿物。右侧颈部可触及一肿大质硬淋巴结，约1.5×1.2cm大小，无触痛；左颈部可触及一肿大质硬淋巴结，约1.2×1.0cm大小，无触痛；左腋下触及一肿大质硬淋巴结，约1.5×1.3cm大小，无触痛；右腋下触及一肿大质硬淋巴结，约1cm大小，无触痛。双侧锁骨区未触及肿大淋巴结。辅查右乳穿刺病理诊断（.09.22）：（右乳，穿刺）浸润性癌。免疫组化：ER（-），PR(-),HER-2(3+),Ki-67(约20%+)。乳腺彩超（.06.29）：右乳内侧实性结节（BI-RADS6），余双乳结节（BI-RADS3），双颈部多发淋巴结显示（双颈区Ⅳ区淋巴结肿大），双腋窝淋巴结显示，双侧锁骨区未见明显肿大淋巴结。诊断中医诊断：乳岩痰气交阻。西医诊断：右乳癌化疗后。治疗入院后完善检查：血常规：白细胞7.2×/L、红细胞5.4×/L、血红蛋白g/L、红细胞压积51.9%、血小板×/L；血生化：乳酸脱氢酶U/L；凝血系列：血浆纤维蛋白原5.45g/L、D-二聚体含量测定.98ng/ml、抗凝血酶70.05%。肝功能、感染系列、尿常规未见明显异常。心电图未见明显异常。腹部彩超，肝胆脾胰双肾未见明显异常。乳腺彩超（.12.16）：1.右乳12点乳晕区多枚、右乳3点一枚实性低回声占位结节（BIRADS5级）；2.左乳1点一枚实性低回声结节（BIRADS4a级）。双锁骨上窝、内乳淋巴连区，双腋窝未见明显肿大淋巴结。讨论该患者属于右乳癌多周期化疗后，病理：ER（-），PR(-),HER-2(3+),Ki-67(+约20%)。现双乳皮肤发红、肿胀、皮温高，右乳乳头乳晕区疼痛，右乳头表面局部破溃、结痂、黄色溢液，右乳外侧间断性尖锐性疼痛，下一步如何治疗？还望各位从中西医方面着手支招。精选评论樊医生：晚期乳腺癌的治疗一直是个难题，目前临床上主要以全身化疗为主，辅以内分泌治疗，但患者的生存质量得不到有效的提高，对这个患者也是，初诊就是局晚期，在拒绝赫赛汀的情况下，化疗后病情进展，病人生活质量较差，此时可考虑中西医结合治疗，使患者带瘤生存质量得到提高，使患者的痛苦减少到最低限度。在化疗期间可辅以中药：龙胆泻肝汤合柴胡疏肝散加减。郭医生：本例作2至3轮化疗后就应该立即作手术切除，以后再作化疗。ER.PR.均阴性及HER阳性的乳腺癌的病人化疗前应作药敏检測定，有针对性用合适的化疗药物，这才能事倍功半。加用靶向治疗药（曲妥珠单抗）对有经济能力的病友可试用。但不可估计过高。本病发展到現在为炎性乳腺癌，恶性度极高。目前无手术指征，化疗是正確的，必要时甚至可考虑小剂量电子线照射患侧乳房控制病灶。此病例目前为姑息治疗，治疗力度不可过大过猛。目标以改善生存质量的基础上尽量延长生命。吴医生：为什么当时没有手术切除乳腺肿瘤？化疗降期后就应该及时手术哦，目前手术指证不明显的，中药治疗比较困难吧！不然就不需要手术了。张医生：1.敬阅病史，不好意思。首先纠正笔者概念性错误，所谓新辅助化疗，即为术前或放疗前化疗，目的是通过化疗后缩小病灶，再进一步手术或放疗。阅完病史，无手术及放疗，所以新辅助化疗概念有误。2.该患者化疗后局部病情进展，建议全身病情评价。3.如无广泛转移，可以行局部切除。因为het-2阳性，术后可以化疗联合靶向治疗，进一步控制病情

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