泌尿系统第七章泌尿男性生殖系统肿瘤考点解

第一节　肾肿瘤

　　肾癌——透明细胞癌

　　肾盂癌——移行细胞乳头状癌

　　肾母细胞瘤——小儿

　　一、肾癌

　　（一）病理

　　1.透明细胞癌——最多。

　　2.浸润及转移

　　侵及肾盂肾盏——血尿；

　　直接扩展至肾静脉、下腔静脉——形成癌栓，经血液和淋巴——转移至肺、脑、骨、肝等。

　　淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。

　　（二）临床表现——常见症状：血尿、肿块和疼痛。

　　初期：可无任何症状，多经体检发现。

　　1.间歇性无痛性肉眼血尿：肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。

　　2.疼痛：腰部钝痛或隐痛。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

　　3.肿块。

　　副瘤综合征：部分患者可出现，如发热、高血压、血沉增快等。还有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常。

　　（三）诊断

　　1.CT——目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。

　　2.B超：常用，敏感性高。可发现早期肿瘤。

　　3.肾血管造影检查：

　　肿瘤较小或难以鉴别，可显示病理性新生血管。

　　4.X线

　　泌尿系统平片；

　　静脉尿路造影——肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。

　　逆行肾盂造影——破坏严重时静脉尿路造影不显影。

　　（四）治疗

　　最主要——根治性肾切除。（可不切输尿管）。

　　肾癌已有转移并非手术禁忌证。

　　肾上下极或肾周边、单发、最大直径＜4cm的肾癌——保留肾单位的肾部分切除术。

　　孤立肾肿瘤——肿瘤切除或肾部分切除术。

　　二、肾盂癌

　　尿路上皮——从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，发生肿瘤的病理相似。

　　肾盂肿瘤90%以上为移行上皮肿瘤。

　　（一）病理：

　　移行上皮细胞乳头状癌。

　　由于肾盂壁肌层很薄，淋巴组织丰富，易发生早期淋巴转移。

　　（二）临床表现

　　早期——间歇性无痛性肉眼血尿。

　　肾癌——早期无明显症状。

　　晚期：消瘦、贫血、腹部肿物、下肢水肿及骨痛等转移症状。

　　（三）诊断

　　1.尿细胞学检查　可发现癌细胞。

　　2.静脉尿路造影　可发现肾盂内充盈缺损。

　　3.逆行肾盂造影。

　　4.B超、CT、MRI。

　　5.输尿管肾镜直接观察并可活检。

（四）治疗　

　　标准手术：切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。

　　肾癌——切输尿管么？

　　三、肾母细胞瘤

　　又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。

　　（一）病理

　　镜下：从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽3种成分组成，包括腺体、神经、、肌肉、脂肪及软骨等成分。

　　浸润：可早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。

　　（二）临床表现　

　　最常见、最重要的症状——腹部肿块。

　　无明显血尿。

　　在给小儿沐浴或更衣时被发现。多数5岁，大多为单侧。

　　常有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。血中肾素活性和促红细胞生成素高于正常。

　　晚期：消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。

　　（三）诊断　

　　B超：可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。

　　静脉尿路造影（IVP）：与肾癌相似。

　　CT和MRI：可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及。

（四）治疗　

　　患肾切除术+放疗、化疗。

　　巨大肿瘤——先放疗，待肿块缩小后再手术。

　　双侧肾母细胞瘤——放疗、化疗+双侧肿瘤切除术。

　　2～3年无复发应认为已治愈。

第二节　膀胱肿瘤

　　在我国，膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。

　　一、病理

　　1.肿瘤的分布

　　膀胱侧壁及后壁最多。

　　可为多中心。

　　2.病理类型

　　上皮性肿瘤（瘤和癌）占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤（乳头状瘤、癌）；鳞癌和腺癌各占2%～3%，浸润生长，恶性程度较高。

　　非上皮性肿瘤：罕见，多为肉瘤，如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。

　　3.TNM分期标准——简单。　

　　原位癌（Tis）；

　　乳头状无浸润（Ta）；

　　限于黏膜固有层以内（T1）；

　　浸润浅肌层（T2）；

　　浸润深肌层，或膀胱周围脂肪组织（T3）；

　　浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官（T4）。

　　4.肿瘤的扩散

　　（1）浸润：主要向深层浸润，直至膀胱外组织。

　　（2）淋巴转移：浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞；浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞；浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。

　　（3）血行转移：晚期，可转移至肝、肺、肾和皮肤。

　　前后对比——肾癌血行转移首先到哪里？

　　——肺！——为什么？

　　二、临床表现

　　男：女为4：1。

　　1.最常见和最早出现的症状：血尿。

　　常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿，可自行减轻或停止。

　　晚期：可有尿频、尿急、尿痛。

　　位于膀胱三角区或膀胱颈部的肿瘤——可造成膀胱出口梗阻，出现排尿困难，甚至尿潴留，亦可有终末血尿、尿频和尿痛。

　　2.浸润癌晚期，在耻骨上可触及包块、质硬，排尿后不消退。

　　3.肿瘤阻塞输尿管——肾积水、肾功能不全。

　　4.肿瘤广泛转移时，可出现骶腰部疼痛、下肢水肿、贫血、体重减轻等。

　　膀胱癌的辅助检查

　　三、诊断

　　四、治疗：手术为主

　　1.手术——重要！尽可能保膀胱！

　　（1）体积较小或浅表的非浸润性肿瘤——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；

　　（2）体积较大、浸润较深但较局限的肿瘤——膀胱部分切除术；

　　（3）肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤——膀胱全切术。

　　2.膀胱内灌注卡介苗、丝裂霉素——预防或推迟肿瘤复发。

　　3.姑息性放疗或化疗：晚期。

第三节　前列腺癌

　　一、病理

　　60%～70%发生在前列腺外周带。多为雄激素依赖型。

　　病理分级——依据腺体分化程度和肿瘤在前列腺间质中生长类型来评估恶性程度，以Gleason分级应用最为普遍。

　　Gleason分级

　　2-4分属于分化良好癌；

　　5-7分属中等分化癌；

　　8-10分为分化不良癌。

前列腺癌TNM分期系统：

　　T1期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好；

　　T2期：肿瘤局限在前列腺包膜内；

　　T3期：肿瘤穿破包膜或侵犯精囊；

　　T4期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和（或）盆壁。

　　前列腺癌TNM分期

　　——简化应试版（）

　　T1期——偶然

　　T2期——膜内

　　T3期——膜外

　　T4期——侵犯

补充T1a、T1b——根据人卫：《外科学》

　　T1a期：偶发肿瘤体积＜所切除组织体积的5%，直肠指检正常；

　　T1b期：偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5%

　　二、临床表现

　　多数无明显症状，常在直肠指诊、前列腺B超、检测血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。

　　肿瘤较大时：可出现膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。

　　转移病灶：可引起骨痛、病理性骨折及脊髓压迫神经症状。

　　联系——男性最容易骨转移的癌——前列腺癌。

　　三、诊断

　　1.临床诊断——3个基本方法：

　　（1）直肠指诊。

　　（2）经直肠B超。

　　（3）血清前列腺特异性抗原

　　（PSA）：常升高。

　　2.影像学检查

　　CT、MRI——只能对C期、D期（见后述）肿瘤显示其侵犯范围及盆腔肿大的淋巴结。

　　全身核素骨显像，和MRI——早期发现骨转移灶。

　　3.确诊——经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检。

　　补充——我国前列腺癌ABCD分期——与TNM相似：

　　A（Ⅰ）期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，分化良好；

　　B（Ⅱ）期：肿瘤局限在包膜内；

　　C（Ⅲ）期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如周围脂肪、精囊、膀胱颈及尿道；

　　D（IV）期：有盆腔局部淋巴结或远处转移灶。

　　四、治疗

　　强调3点：

　　1.75岁以上的高龄患者，预测寿命低于10年者不宜行根治性前列腺切除术——为什么？

　　①高龄病人死亡多数与癌症无关；

　　②内分泌治疗+放射治疗对多数病人可望获得5年以上生存率。

　　2.放射性核素粒子（如I）植入治疗

　　内照射：适用Ⅱ期以内；

　　外照射：对局部控制有效，适用于局部有扩散者，尤其是内分泌治疗无效者。

　　3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：是激素和抗癌药结合物，有利于控制晚期前列腺癌的进展。

　　巴菲特致股东的信

　　伯克希尔?哈撒韦股东：

　　本信是告知各位我已被诊断患一期前列腺癌症。好消息是医生告知我的病情远不危及生命，甚至不会显著影响身体机能。上周三我接受了诊断，周四做了CT扫描和骨扫描，本周三做了核磁共振。这些检查均未显示身体其余部分患癌。

　　医生和我本人决定，从7月中旬开始进行为期两个月的每日放疗。在此期间我的出行将受到限制，但日常工作不会发生变化。

　　我感觉良好——仿佛处于正常的良好健康状态中——我的精力十分充沛。我发现自己患癌，是因为前列腺特异性抗原（PSA）水平近来大超正常水平，活检似乎得到确认。

　　要是病情发生变化，我将立刻通知各位股东。当然，最终那一天将到来，但我相信离那一天还很远。

　　沃伦?E?巴菲特

第四节　睾丸肿瘤

　　20～40岁青少年男性最常见的实体肿瘤，几乎均为恶性。

　　隐睾患者发生肿瘤为正常者的3～14倍。

　　（一）病理

　　生殖细胞肿瘤，占90%～95%——精原细胞瘤（最多见）和非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤）。

　　非生殖细胞肿瘤——间质细胞瘤和支持细胞瘤。

　　早期可发生淋巴转移，首先达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结。

　　绒毛膜上皮癌早期有血行转移。

　　（二）临床表现

　　A.卵黄囊肿瘤——婴幼儿。

　　B.精原细胞瘤——10～60岁。

　　C.绒毛膜上皮癌——20～30岁。

　　D.胚胎癌、畸胎癌——25～35岁。

　　肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，感轻微坠胀或钝痛。

　　隐睾患者在腹部或腹股沟部发现肿块并逐渐增大，常是隐睾发生恶变的表现。

　　分泌绒毛膜促性腺激素（HCG）的睾丸肿瘤（少数）——乳房肿大、疼痛。

　　（三）诊断

　　睾丸肿大、肿块质硬且有沉重感。

　　透光实验阴性。

　　阴囊B超及CT。

　　4.两个重要的肿瘤标记物！

　　HCG——精原细胞瘤仅5%升高；胚胎癌40%～60%升高；绒毛膜上皮癌%升高。

　　甲胎蛋白（AFP）——卵黄囊肿瘤、胚胎癌75%～90%升高，其余（-）。

　　（四）治疗

　　手术切除+

　　1.精原细胞瘤——术后放疗（放疗比较敏感），亦可配合苯丙酸氮芥或顺铂化疗，5年生存率95%；

　　2.胚胎癌和畸胎癌——腹膜后淋巴结清扫术并配合化疗，5年生存率30%～90%。

　　3.成年人畸胎瘤——应作为癌治疗。

　　1.前列腺癌筛查最常用的方法是

　　A.盆腔CT

　　B.盆腔MRI

　　C.前列腺特异性抗原检测

　　D.前列腺穿刺

　　E.直肠指检

　　『正确答案』C

　　2.膀胱癌最常见的组织类型是

　　A.非上皮性肿瘤

　　B.鳞状细胞癌

　　C.腺癌

　　D.绒毛膜上皮癌

　　E.移行细胞癌

　　『正确答案』E

　　3.男性，62岁。体检时，直肠指诊发现前列腺Ⅱ°大小，右侧边缘触及一1.5cm直径的局限性结节、质硬。经直肠B超示前列腺右侧包膜内一1.5cm×1.5cm大小之低回声灶。最可能诊断为

　　A.前列腺结石

　　B.前列腺癌

　　C.前列腺炎

　　D.前列腺囊肿

　　E.前列腺增生

　　『正确答案』B

　　4.确诊前列腺癌最可靠的方法是

　　A.穿刺活检

　　B.直肠指诊

　　C.MRI

　　D.核素扫描

　　E.CT

　　『正确答案』A

　　5.肾癌常见的三大症状是

　　A.血尿、疼痛、乏力

　　B.疼痛、包块、低热

　　C.血尿、包块、疼痛

　　D.血尿、包块、高血压

　　E.消瘦、血尿、低热

　　『正确答案』C

　　6.下列有关泌尿生殖系统肿瘤的说法不正确的是

　　A.膀胱肿瘤以鳞癌和腺癌多见

　　B.睾丸肿瘤多发生于20～40岁青壮年

　　C.肾母细胞瘤多发生于婴幼儿

　　D.肾肿瘤多为恶性

　　E.前列腺癌在我国近年发病率逐年上升

　　『正确答案』A

　　男性，60岁，间歇性无痛性血尿2个月，有血块，B超检查见膀胱内有1.5cm×2.0cm×1.0cm新生物，有蒂。

　　7.最有诊断价值的检查是

　　A.尿常规

　　B.尿脱落细胞

　　C.膀胱镜+活检

　　D.IVP

　　E.CT

　　『正确答案』C

　　8.最常用的治疗方法是

　　A.膀胱灌注化疗

　　B.经尿道电切

　　C.开放手术

　　D.放疗

　　E.全身化疗

　　『正确答案』B

　　9.前列腺癌（T1b，T2期）的最佳治疗方法是

　　A.应用促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂

　　B.睾丸切除

　　C.根治性前列腺切除

　　D.抗雄激素治疗

　　E.化疗

　　『正确答案』C

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