读片园地不对称肺门淋巴结肿大

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文章来源：中华结核和呼吸杂志,,40(07):-

作者：王雅娟黄慧徐作军冯瑞娥

患者女，64岁。主因"气短、乏力、体重下降6个月"于年9月13日就诊。患者半年前无明显诱因出现气短、乏力、体重下降，渐加重。年9月7日行胸部CT检查，显示右肺门淋巴结增大(图1，图2)。既往有腔隙性脑梗死，长期服用阿司匹林。体检：浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹未见异常。初步诊断：右肺门占位原因待查。辅助检查：血常规、生化、肿瘤标志物、血管紧张素转化酶(ACE)正常。肺功能正常。支气管镜检查：右下叶开口处黏膜浸润样改变，右下叶基底段开口轻度狭窄，N7淋巴结肿大。N7淋巴结EBUS－TBNA病理报告：显微镜下见少许上皮样细胞及个别多核巨细胞，考虑肉芽肿性病变，不除外结节病。淋巴结穿刺组织分枝杆菌快速培养、荧光法抗酸染色、结核及非结核分枝杆菌复合群DNA结果均阴性。年9月29日开始给予沙美特罗替卡松粉吸入治疗1个月余后，患者觉气短、胸闷加重，伴胸痛，于年11月17日复查胸部CT示右肺门淋巴结较前明显增大，左肺门及纵隔淋巴结肿大，双肺多发小结节，双侧胸腔积液(图3，图4)。行胸腔穿刺并置管引流，胸腔积液常规、生化、癌胚抗原(CEA)及淋巴细胞培养＋干扰素(A＋B)均正常。复查支气管镜示气管、支气管黏膜多发小结节，右侧为著。右中叶黏膜活检，病理报告支气管黏膜内有上皮样细胞肉芽肿结节，未见干酪样坏死，不除外结节病(图5)；抗酸－TB及六胺银染色均阴性。于年12月7日起给予泼尼松片9片/d，连续顿服；每10天减1片，至6片/d，连续顿服8d，自觉症状减轻，年1月13日复查胸部CT胸部淋巴结及肺内病变均较前明显好转，胸腔积液吸收(图6，图7)。最终诊断：肺结节病。

图1年9月7日胸部CT显示右肺门淋巴结肿大

图2年9月7日胸部CT示右肺门及纵隔淋巴结肿大

图3，4年11月17日吸入糖皮质激素治疗后病情进展，胸部CT示右肺门淋巴结较前显著增大，左肺门及纵隔内出现肿大淋巴结，肺纹理增粗，多发小结节，双侧胸腔积液

图5中叶黏膜活检病理可见支气管黏膜内上皮样细胞肉芽肿结节，未见干酪样坏死HE低倍放大

图6，7年1月13日胸部CT示肺门淋巴结及肺内结节明显好转

结节病是一种原因不明的系统性肉芽肿性病变，其诊断需要结合临床影像及病理综合考虑，肺是结节病的常见累及部位，胸部CT对结节病的诊断、鉴别、随诊和疗效评价均有重要价值[1,2]。结节病胸部CT的典型表现为双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大，以及肺内沿淋巴道分布多发结节状、网格状或斑片状阴影。本例患者胸部CT不典型，表现为单侧肺门淋巴结肿大起病，在吸入性激素治疗下病情并无改善，反而进展，双侧肺门淋巴结不对称肿大，右侧为著，特别需要与肺癌鉴别。除上述单侧或不对称肺门淋巴结肿大以外，结节病的不典型胸部CT还可表现为仅有纵隔淋巴结增大而无肺门淋巴结增大、仅有肺实质病变、肺不张或单侧肺实变、孤立性肺结节、双肺粟粒样结节影等[3,4]，近年来结节病不典型胸部CT表现有增多趋势，尤其在老年人群中，需要在日常临床工作中引起注意[5]。

参考文献（略）

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