病例69霍奇金淋巴瘤,结节性淋巴细胞

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摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）

[病历资料]

患者女，44岁。几周前发现右腋下一个小结节。患者否认有发热、体重减轻和盗汗。查体发现结节为一个直径2cm的淋巴结，可移动且无触痛，未找到其他浅表淋巴结肿大，肝脾未及。外周血检查发现轻度贫血，白细胞分类、血小板计数正常。右侧腋窝淋巴结活检病理所见如图69.1～69.3。

图69.1淋巴结活检显示结节结构。肿瘤细胞表现为许多小孔(HE×5)

图69.2淋巴结活检显示许多爆米花细胞(HE×40)

图69.3淋巴结高倍镜下显示多叶或折叠核且胞质很少的爆米花细胞(HE×60)

[鉴别诊断]

霍奇金与非霍奇金淋巴瘤。

[进一步检查]

免疫组化：

CD30染色：肿瘤细胞阴性（图69.4）

CD15染色：肿瘤细胞阴性（图69.5）

CD45染色：肿瘤细胞阳性（图。69.6）

CD20染色：肿瘤细胞阳性（图69.7）

PAX5染色：肿瘤细胞阳性（图69.8）

CD3染色：肿瘤细胞阴性（图69.9）

CD57染色：肿瘤细胞阴性（图69.10）

CD21染色：肿瘤细胞阴性（图69.11）

fascin染色：肿瘤细胞阳性（图69.12）

图69.4爆米花细胞CD30染色阴性(免疫过氧化物酶×40)

图69.5爆米花细胞CD15染色阴性(免疫过氧化物酶×40)

图69.6爆米花细胞CD45染色阳性(免疫二氧化物酶×)

图69.7CD20染色突现爆米花细胞和B淋巴细胞(免疫过氧化物酶×)

图69.8PAX5染色显示爆米花细胞在B淋巴细胞小结内，肿瘤细胞特征性地显示较B淋巴细胞更浅的染色(免疫过氧化物酶×40)

图69.9CD3染色显示T淋巴细胞围绕爆米花细胞形成玫瑰花结或镶边结构(免疫过氧化物酶×40)

图69.10CD57阳性T淋巴细胞显示相同的玫瑰花结围绕爆米花细胞(免疫过氧化物酶×40)

图69.11CD21染色显示爆米花细胞埋在滤泡树突状细胞网内(免疫过氧化物酶×40)

图69.12爆米花细胞fascin染色阳性(免疫过氧化物酶×40)

[讨论]

WHO分类中，霍奇金淋巴瘤（HL）分为结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）和4个经典型HL亚型。本病例属于NLPHL，它有许多不同于经典HL的显著特征。

HL的标志细胞是Reed-Sternberg（RS）细胞，其特点是胞体大，胞核二叶或多叶，伴嗜酸性包涵体样核仁和丰富的兼嗜性细胞质。有很多变异型RS细胞。变异型细胞的出现没有诊断意义，但可以提供一条可能诊断HL的线索。单核变异是一个含明显嗜酸性核仁的单一胞核的大细胞。这种细胞被称为单核霍奇金细胞；特征相似但多核的细胞，被称为多核霍奇金细胞；肿瘤细胞的退化形式为一个黑暗而模糊的细胞，称为“干尸细胞”。

另外两个变异型也不能诊断HL，但具有HL某些亚型的特征。隙窝细胞最常见于结节硬化型HL，并在下一病例（病例70）中讨论。淋巴细胞和(或)组织细胞(LH)变异型或爆米花细胞现在被指定为淋巴细胞为主型细胞（LP细胞），是一种伴折叠、扭曲或多叶核的大细胞，核膜薄，泡状染色质结构，核仁不明显。这些细胞的胞质淡染，胞质量少至中等不定。这种细胞形态也典型地见于NLPHL中。

NLPHL典型的组织学特征是一种模糊的或部分小结结构伴弥漫性区域。网硬蛋白染色可突显小结结构。背景由小淋巴细胞、组织细胞和上皮样组织细胞组成。嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞和坏死罕见。如前所述，肿瘤细胞主要是LP细胞，伴有单核霍奇金细胞、干尸细胞和异常有丝分裂。而经典RS细胞很难找到。少数病例中，可出现滤泡增生，生发中心进行性转化（PTGC）。

在NLPHL中，LP和RS细胞的免疫表型类似于非霍奇金淋巴瘤，如CD30和CD15阴性，但是CD45和其他B细胞相关抗原阳性（如CD20、CD79a和PAX5/BSAP）。NLPHL中的LP细胞还表达免疫球蛋白(Ig)轻链，J链和克隆性轻链信使RNA。此外，bcl-6蛋白和两个活化相关分子CD40和CD86，也表达于LP细胞。OCT2是一种转录因子，它和协同激活因子BOB1一起激活Ig基因的启动子。

NLPHL病例这两个标记阳性，但经典HL阴性。背景淋巴细胞为多克隆B细胞和CD4+/CD57+T细胞。CD57+细胞围绕肿瘤细胞形成玫瑰花结是这一亚型的诊断特征之一。另一方面，在富T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤中的淋巴细胞显示缺乏小B细胞和CD4+/CD57+T细胞，但存在CD4+和TIA1+T细胞。CD21、CD23或CD35染色可以显示背景淋巴细胞结节中的滤泡树突状细胞网。

与经典HL不同，NLPHL不含有害的突变，这可阻止使Ig基因转录出mRNA并翻译成免疫球蛋白的过程。NLPHL无EB病毒，这也不同于经典HL。NLPHL病例显示免疫球蛋白重链可变区基因体细胞突变和延续突变。在NLPHL中经常发现BCL6重排。

NLPHL约占HL病例的5%，特征性的见于年轻男子（35岁）。大多数患者无症状，发现时，大约80%患者为I期或Ⅱ期。最经常累及的淋巴结在颈部和腋窝区，其次腹股沟区。NLPHL预后良好，但可转化为混合细胞型或淋巴细胞消减型HL伴继发普遍的结外疾病。NLPHL还经常演变为非霍奇金淋巴瘤。

[参考文献]略

附版WHO关于结节性淋巴细胞为主型HL的更新

人们早已认识到，NLPHL可以有不同的生长模式，其中包括一些伴弥漫区域和（或）大量的T细胞。此外，报道表现为一种变异型模式的病例与晚期疾病和复发率较高相关，尽管仍有很好的生存期。因此，在诊断报告中注意这些特征是非常有用的。

NLPHL可演变为完全的弥漫性富T细胞增殖，缺乏任何滤泡树突细胞，与富T细胞组织细胞大B细胞淋巴瘤（THRLBCL）相一致，或者可以在一个不同部位增生。年专著中称：“进展为弥漫性富T细胞模式的NLPHL称为THRLBCL样NLPHL，可能是很好的做法......”。

修订版推荐称为NLPHL的THRLBCL样转化，因为一些不确定性故有个“样”字。这一共识是基于临床顾问委员会的结论，NLPHL转化为DLBCL应根据WHO标准（THRLBCL是大B细胞淋巴瘤的一种类型）。

最近的数据表明，进展为THRLBCL特征的过程伴有更侵袭性临床进程，并需要不同治疗，因此在这里不能笼统称为NLPHL。不过，只是局部弥漫的病例不视为转换。NLPHL和THRLBCL之间除了免疫形态学表现外，GEP和阵列比较基因组杂交研究已经显示出相似性提示彼此之间的相互关系，尽管其它方面有较大的区别。此次修订还承认，富淋巴细胞的经典HL有一些特征介于其他经典HL和NLPHL之间。

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