经典病例腹膜后副神经节瘤

中医院李鹏

简要病史

青年女性，19岁，因“头痛伴血压升高2月”入院。患者2月前出现偶发头痛及头晕，症状发作时测血压最高/mmHg，无面色潮红及大汗，无恶心呕吐及视物模糊。就诊我院查腹部MR考虑腹膜后肿物，嗜铬细胞瘤可能。医院查尿液24小时去甲肾上腺素分泌明显升高，生长抑素受体显像提示腹膜后高摄取，考虑神经内分泌肿瘤，副神经节瘤可能。遂予以酚苄明10mgbidpo，血压控制在/70mmHg左右。现为外科手术收入我院。既往体健，体格检查未发现阳性体征。

辅助检查

-6我院腹部MR：右侧肾脏前方腹膜后区见一类球形肿物，位于门静脉、下腔静脉及左肾静脉之间，推压下腔静脉略向右移位；肿物边界清楚，大小约2.9×2.9×3.6cm，T1WI双回波呈稍低信号伴点状高信号，反相位较正相位未见明确信号减低，T2WI/FS及T2WI均呈中高信号伴内部规则片状高亮信号，DWI呈高信号，增强扫描实性区域明显强化，内部可见无强化囊变区。考虑异位嗜铬细胞瘤可能大。

-8医院尿液24h去甲肾上腺素：.92ug/24h（正常参考范围16.69-40.65ug/24h）

-8我院心电图提示：窦性心律不齐ST-T改变图1.T1加权像提示低信号伴点状高信号

图2.T2加权像见局部高亮信号

图3.DWI高信号

图4.增强扫描明显强化

图5-6.重建后冠状面及矢状面可见肿物推挤下腔静脉，位于门脉及下腔静脉间

-8-21医院生长抑素受体显像：T12-L1水平，下腔静脉与腹主动脉间较大软组织团块，放射性摄取明显增高。提示腹膜后占位生长抑素受体高表达，考虑神经内分泌肿瘤，可能为副神经节瘤，余生长抑素受体显像未见明显异常。

患者于-9-8行腹膜后肿物切除，术后标本如图：

大体描述：肿物直径4×2.8×3cm，包膜完整，切面实性灰褐色质韧，局灶见小囊形成，似有出血，未见明确灰白质硬区。

术后病理：结合肿瘤部位，形态及免疫组化结果支持肾上腺外交感神经的副神经节瘤：主动脉旁上面和下面的。肿瘤组织生长活跃，细胞丰富，部分区域生长较弥漫，细胞异型明显，可见突出核仁，偶见核分裂像（0-1/50HPF）及病理性核分裂像（一处）。小灶区域累及包膜，建议密切随诊。淋巴结呈慢性炎，未见转移肿瘤（0/4），肝门淋巴结0/1，腹膜后肿物周围淋巴结0/3。免疫组化结果显示：AE1/AE3(-),CK18(-),S(+++),ChrA(+++),Syno(+++),cd56(+++),Ki-%

本例值得探讨的问题：

1、副神经节瘤与嗜铬细胞瘤、神经内分泌肿瘤的关系？

神经内分泌肿瘤是指所有起源于神经内分泌细胞的肿瘤。该类细胞具有摄取胺前体，进行脱羧而产生肽类或活性胺类物质的能力。神经内分泌肿瘤根据发病部位及分泌功能不同有很强的异质性。其中，嗜铬细胞瘤是由于过量分泌儿茶酚胺从而产生相关临床症状的一类肿瘤。绝大多数的嗜铬细胞位于肾上腺。事实上肾上腺髓质是一种特殊的副神经节，因此将肾上腺髓质发生的肿瘤称为嗜铬细胞瘤。而起源于肾上腺外的嗜铬细胞瘤即为副神经节瘤，多见于胸、腹腔交感神经。其中腹膜后副神经节瘤约占副神经节瘤50%以上，功能性副神经节瘤占所有嗜铬细胞瘤15-24%。

2、该类疾病术前应完善哪些临床检查以明确诊断？

由于血液内儿茶酚胺含量升高，阵发性高血压、代谢紊乱等一系列交感亢进症状是最常见的临床表现。血浆、尿液中甲氧基肾上腺素类物质（metanephines,MNs）及24小时尿液香草扁桃酸（VMA）含量可能增高。测定血液中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺是最敏感的方法。该患者24小时尿液中去甲肾上腺素含量明显升高，具有诊断意义。I-间位碘苄胍扫描针对副神经节瘤定位有较高特异性，用于定位诊断。在明确位置后再行CT或MR检查明确肿瘤大小及与周围组织关系。此外，嗜铬细胞瘤/副神经节瘤也是II型多发性内分泌肿瘤（MENII）中的一种主要病变。因此在确诊后有必要确认患者是否同时存在其他神经内分泌瘤。与其他神经内分泌肿瘤类似，副神经节瘤也可高表达生长抑素受体如SSTR2，SSTR3等[1,2]。生长抑素受体现象有助于发现全身病灶。Janssen等[3]进行的一项研究表明[68Ga]-DOTATATEPET/CT针对SDHB相关的转移性副神经节瘤具有更好的定位诊断能力。对该例患者完善生长抑素受体显像后，除原发病灶高摄取外，未见其他部位浓聚，提示为单发肿瘤。

3、该类肿瘤的良恶性诊断及远期生存？

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是相对罕见的疾病，粗略估计发病率约为2/000人[4]。由于发病率低，目前尚无明确诊断标准用于区分良恶性，两者通常难以区分。有时恶性者异型性不明显，良性者又可出现明显异质性或多核瘤巨细胞，甚至包膜浸润或侵入血管亦不能诊断恶性。因此只有明确广泛侵润周围脏器、组织或发生远处转移时才能确定为恶性肿瘤。Thompson等[5]通过回顾性分析例嗜铬细胞瘤病例提出一套PASS（PheochromocytomaoftheAdrenalglandScaledScore）评分系统（表1）。该系统中危险因素包括肿瘤坏死，包膜、血管浸润，扩散至肾上腺周围组织，膨胀的、大的、融合的细胞巢，肿瘤弥漫性生长，细胞成分增加，梭形肿瘤细胞，细胞及胞核呈重度多形性，瘤细胞单一性，核深染，大核仁，核分裂像3/10HPF(high-powerfield，高倍视野)，出现病理核分裂像及缺乏透明球等因素。累计评分小于4分考虑为良性，大于等于4分考虑为潜在恶性可能。该例患者评分＞4分，应警惕恶性可能，建议密切复查终身随诊。尽管如此，该分级系统准确度有待进一步证实。Wu等[6]请5位经验丰富的病理学医生使用该系统对肿瘤进行风险评估，发现结果在不同观察者间具有明显异质性。因此不推荐该系统作为评估临床预后的指标。文献报道的腹膜后恶性副神经节瘤约为14-50%不等[7]，整体5年生存率约为50%左右，其中SDHB突变患者预后可能更差，5年生存约为36%，SDHB突变阴性患者约为67%[8]。最近的一项回顾性研究[4]表明，副神经节瘤恶性比例较嗜铬细胞瘤更高。经过中位时间80个月的随访之后，嗜铬细胞瘤及副神经节瘤各出现3例及5例死亡。其中，副神经节瘤5年及10年生存率分别为91%及83%。

表1PASS风险度评分

危险因素

分数

弥散生长（10%肿瘤体积）或可见大细胞巢

2

中央坏死（位于大细胞巢中央）或融合性肿瘤坏死（非退行性变）

2

多细胞结构

2

梭形肿瘤细胞

2

核分裂像3/10HPF

2

不典型核分裂像

2

浸润至脂肪组织

2

浸润血管

1

浸润包膜

1

细胞呈重度多形性

1

核深染

1

总计

20

HPF=high-powerfield（高倍视野）

4、该疾病的治疗？

与嗜铬细胞瘤相同，副神经节瘤首选手术治疗。术前6周应予以酚苄明口服以缓解症状。并需注意术中轻柔操作，避免血压大范围波动。术后需注意维持水电解质平衡，警惕肾上腺危象发生。针对远处转移的恶性副神经节瘤，核素治疗及系统化疗均有报道。Ayala-Ramirez等[9]回顾分析52例接受系统化疗的远处转移嗜铬细胞瘤及副神经节瘤患者。使用率最高的方案为CVD（环磷酰胺+长春新碱+达卡巴嗪），客观有效率为33%，化疗敏感患者中位生存时间6.4年，明显优于化疗无效患者（3.7年）。此外，切除原发肿瘤+系统化疗相比单纯化疗能够显著延长中位生存时间（中位生存时间分别为6.5年及3年）。Ezzat等[4]报道恶性副神经节瘤术后复发中位时间为38月，骨、肝、肺为多发转移部位。针对该类患者，90Y-DOTA标记的奥曲肽核素治疗有效率约为37-78%[4,8]。目前已有舒尼替尼、依维莫司等靶向药物应用于该疾病治疗的个案报道，但远期疗效仍不乐观，需要进一步临床研究证实其效用。

参考文献：

[1].　　Elston,M.S.,etal.,IncreasedSSTR2AandSSTR3expressioninsuccinatedehydrogenase-deficientpheochromocytomasandparagangliomas.HumPathol,.46(3):p.-6.

[2].　　Reubi,J.C.,etal.,Somatostatinreceptorsst1-sst5expressioninnormalandneoplastichumantissuesusingreceptorautoradiographywithsubtype-selectiveligands.EurJNuclMed,.28(7):p.-46.

[3].　　Janssen,I.,etal.,Superiorityof[68Ga]-DOTATATEPET/CTtoOtherFunctionalImagingModalitiesintheLocalizationofSDHB-AssociatedMetastaticPheochromocytomaandParaganglioma.ClinCancerRes,.21(17):p.-95.

[4].　　Ezzat,A.T.,etal.,PhaeochromocytomasandParagangliomas:Adifferenceindiseasebehaviourandclinicalout







































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