WJCO前哨淋巴结活检技术可决定腋窝淋

过去的十年，随着医疗水平及公众健康意识的提高，乳腺癌患者的构成趋向于早期，乳腺外科从激进的广泛切除模式向保留乳腺模式转变，同样，乳腺外科对腋窝淋巴结的处理也从常规切除发展到现在的前哨淋巴结活检（SLNB），这样可使SLNB（-）患者免于切除腋窝淋巴结，甚至某些SLNB（+）也可避免切除腋窝淋巴结，这将颠覆传统的乳腺外科治疗。

前哨淋巴结是指乳腺肿瘤转移的第一个淋巴结，行SLNB后切除腋窝淋巴结的患者将会使不良事件（血肿、淋巴水肿、感觉异常、活动受限）减少6-30%，然而存在5-10%的假阴性率，但有经验的医学中心可减少至5%。对于有淋巴结肿大患者不宜行SLNB，选择超声引导下穿刺病理学更有助于发现淋巴结转移。

SLNB(-)时对腋窝淋巴结的处理：对患者长期随访发现，SLNB(-)患者不行腋窝淋巴结清扫患者局部复发比预期的要少（5年腋窝复发率0.5-1.5%），这也得益于放射治疗和系统治疗的应用。因此这一手术方式被广泛运用以预防腋窝淋巴结切除术后的并发症。

SLNB(+)时对腋窝淋巴结的处理：腋窝淋巴结清扫时SLNB(+)患者的标准治疗，但是大样本的荟萃分析显示40-60%患者仅仅有前哨淋巴结转移，因此是否清扫SBLN(+)患者的腋窝淋巴结成为争论的焦点，目前认为前哨淋巴结微转移（瘤群在0.2-2mm或瘤细胞数＞个）或孤立的瘤细胞（低于0.2mm的瘤细胞群或数量＜个）不是腋窝淋巴结清扫的指征，一些荟萃分析指出甚至某些肉眼转移（acrometastasis）的患者也可以避免切除淋巴结，因为腋窝复发率在可接受范围内。总之SLNB（+）患者是否行腋窝淋巴结清扫取决于转移肿瘤的负荷，SLNB转移负荷大的患者有更高的腋窝复发率，大量研究证明：前哨淋巴结活检为孤立的肿瘤细胞或微转移的患者可避免行腋窝淋巴结清扫。而肉眼转移（acrometastasis）患者若接受术后辅助治疗，腋窝淋巴结切除也可以避免，这是因为术后辅助治疗降低了腋窝的复发率。目前为了进一步证实对于SLNB(+)患者不切除腋窝淋巴结，但予以术后放疗与切除淋巴结患者的复发率相同，最终结果有待公布。

腋窝淋巴结的状态对辅助化疗的选择起着越来越小的作用，存在腋窝淋巴结转移并不意味着一定要化疗。原发肿瘤较小、有利的预后因素（ER+、低级别肿瘤，低Ki-67表达、淋巴血管未侵犯）将不需要辅助化疗。

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