淋巴瘤病理诊断常用免疫组化抗体的选择策略

作者：官兵（南京大学医学院临床学院）周晓军（医院病理科）

来源：临床与实验病理学杂志

最新《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》定义了淋巴瘤的诊断和实践标准[1]，得到了国内外病理学界的普遍认同。但面对50多种淋巴瘤，涉及80多种抗体和相关的分子生物学检查，如何合理选择抗体迅速获得正确诊断呢？这是目前很多病理医师尤其是普通病理诊断医师感到十分困惑的问题。结合我们的实践经验，运用国外报道的“决策树”（decisiontree）思维方法[2，3]，可能对淋巴瘤病理诊断和鉴别诊断有一定的帮助。

1、淋巴瘤病理诊断“决策树”

按照“决策树”的思路，初级分枝以低倍镜下淋巴结的形态学评估为基础；次级分枝以类型或细胞类型为基础；末端分枝以免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）结果为基础（图1）。通过“决策树”方法可能帮助我们简单快速地对淋巴瘤进行分类。

2、淋巴结呈结节状结构

2.1反应性淋巴滤泡

正常情况下，反应性淋巴滤泡易于识别（图2A）。当滤泡结构不明显或异常时，IHC可对其进行鉴别诊断（图3）。

早期反应性结节或旺炽性增生结节及反应性滤泡结构不清晰时，B细胞标记物（PanB；CD19、CD20、CD79、Pax-5）可显示（图2B、C）。中心母细胞CD10，Bcl-6和Ki-67阳性，Bcl-2表达阴性（图2D）；中心细胞Bcl-2阳性，MUM1在晚中心细胞和浆细胞（Bcl-6和MUM1在反应性滤泡不同时表达）阳性。Oct-2和Bob.1在成熟B细胞阳性[4，5]（表1）。

表1反应性滤泡常用IHC抗体阳性部位

抗体阳性部位CD20整个滤泡，包括反应性中心、套区和边缘区及滤泡周围散在的B细胞Bcl-6生发中心细胞CD10滤泡中心细胞Ki-67增殖的中心细胞CD21滤泡树突状细胞CD23滤泡树突状细胞和B细胞亚群IgD套区细胞CD3滤泡周边的T细胞和套区少量的T细胞CD5滤泡周边的T细胞和套区少量的T细胞CD43滤泡周边的T细胞和套区少量的T细胞MUM1晚中心细胞和浆细胞Oct-2产生免疫球蛋白的成熟B细胞Bob.1产生免疫球蛋白的成熟B细胞

T细胞主要在滤泡周围，少量渗入边缘区，套区极少；在反应中心，以CD4+T细胞为主。T细胞标记物（PanT；CD3、CD5）为T细胞IHC的一线抗体，CD43也可作为T细胞标记物，但特异性较差（图2E、F，表1）。

2.2病变淋巴结呈异常结节状结构

2.2.1具有异常结节状结构的淋巴结肿瘤

具有异常结节状结构的淋巴瘤分为3类（图1、4）：B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤；T细胞淋巴瘤（主要为T淋巴母细胞淋巴瘤，TLBL）；“其它”类肿瘤（包含转移性肿瘤）。

2.2.2滤泡性淋巴瘤和反应性滤泡鉴别诊断时IHC选择策略

FCC淋巴瘤肿瘤性滤泡和反应性滤泡可根据形态学和IHC进行鉴别诊断（图5A、B，表2）。FCC淋巴瘤的滤泡由肿瘤细胞组成CD20和Bcl-2阳性（图5C、D）；而反应性滤泡Bcl-2阳性细胞少且大多为T细胞，CD3/Bcl-2或Bcl-6/Bcl-2双染可鉴别。反应性滤泡套区和边缘区B细胞Bcl-2表达阳性，而在反应滤泡特别是中心母细胞表达阴性。FCC淋巴瘤滤泡CD10（图5E）、Bcl-6和MUM1阳性细胞随机分布；而反应性中心CD10、Bcl-6阳性细胞极性分布（主要在暗区），MUM1阳性细胞较少且主要分布在“苍白区”。反应性滤泡Bcl-6和MUM1不同时表达，但在FCC淋巴瘤可同时表达。反应性滤泡Ki-67阳性细胞较多且极性分布；FCC淋巴瘤Ki-67阳性细胞少且随机分布。FCC淋巴瘤肿瘤性滤泡套区消失（IgD阳性），可见散在可染小体（CD68阳性）和CD10（图5E）、Bcl-6阳性细胞。在反应性淋巴结，副皮质区和髓质可见少量Bcl-6、CD10阳性细胞。FCC淋巴瘤肿瘤性滤泡CD3表达阴性（图5F）。如果FCC淋巴瘤部分累及淋巴结，肿瘤性滤泡和反应性滤泡可共存，IHC可对此进行鉴别诊断。

2.2.3FCC淋巴瘤和其它B细胞淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC选择策略（表2）

FCC淋巴瘤的滤泡由肿瘤细胞组成，Bcl-2阳性且其分布极性消失，部分滤泡可为残余的反应性滤泡。套细胞淋巴瘤（MCL）（图6A、B）和边缘区淋巴瘤（MZL）肿瘤细胞增生可呈弥漫性结构，或围绕残余反应性中心形成模糊结节，免疫表型与反应性滤泡相似，Bcl-2阴性和CD20（图6C）、Bcl-6、Ki-67阳性。MCL、MZL套区和边缘区Ki-67增殖指数高，而反应性滤泡套区和边缘区的Ki-67增殖指数低。CyclinD1阳性有助于MCL（图6D）和MZL（CD21阳性）及弥漫性FCC淋巴瘤的诊断和鉴别诊断（表2）。小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）常弥漫性累及淋巴结，其较大的增生细胞可聚集形成模糊结节（假滤泡或增殖中心）；SLL/CLLCD10阴性，CD23、CD5和CD43阳性；Ki-67阳性，阳性率低于反应性滤泡、极性消失。

表2具有结节状结构的淋巴瘤诊断和鉴别诊断时IHC抗体选择策略

滤泡标记物反应性滤泡反应性增生B反应性B细胞淋巴瘤FCC淋巴瘤BCD10，Bcl-6Bcl-2+BLBCD10，Bcl-6，CD43-/+MCLBCycD1，CD5，CD43，IgD反应性MZLBCD21，CD43-/+，Bcl-2反应性SLL/CLLBCD23，CD5，CD43假滤泡CHLLRCHLBEMA反应性*NSHLCD15，CD30反应性*TLBLTCD3（胞质阳性），CD7，CD4+，CD8，Tdt

在FCC淋巴瘤和BL，滤泡由肿瘤性B细胞构成。*反应性滤泡不出现在HL取代的区域，异常结节状结构由混合性B细胞和T细胞及诊断性RS细胞构成。

综上所述，PanB、Bcl-6、Bcl-2、CD10[6]和PanT在多数情况下可对具有异常结节状结构淋巴瘤进行诊断和鉴别诊断。CD5阳性有助于MCL和SLL的鉴别诊断，IHC双染可对一些难以辨认的细胞进行鉴别。

2.2.4霍奇金淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC选择策略

结节硬化型HL（NSHL）的结节状结构易于辨别（图7A），RS细胞CD15、CD30阳性可诊断（图7B、C）。结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）的结节主要由B细胞组成，与反应性滤泡相比，两者之间的界限并不明显。NLPHL表型与反应性滤泡及FCC淋巴瘤相似，三者CD10、Bcl-6和CD21阳性（树突状细胞）且阳性细胞都出现在滤泡中。其诊断的关键是辨别popcorn细胞或LP细胞（CD45、CD20阳性，CD15、CD30阴性）（图7D）。NLPHL和FCC淋巴瘤及非典型性反应性增生鉴别诊断困难，FCC淋巴瘤的中心细胞或中心母细胞与popcorn细胞形态和表型相似（表3），LH细胞表达J链有助于两者鉴别诊断。CD3、CD57阳性T细胞围绕LH细胞形成玫瑰花环结构亦有助于鉴别诊断（图7E）。PAX-5在NLPHL的B细胞表达阳性，并且RS细胞显示弱阳性表达（图7F）。BOB.1、OCT-2在NLPHL阳性，而在经典型HL阴性；MUM1表达与之相反。FCC淋巴瘤CD10阳性细胞位于滤泡结构之外，而NLPHL、经典型HL和反应性滤泡则无此现象，这一特点也有助于鉴别诊断[7]。

综上所述，具有结节状结构的HL，CD30、CD15和Bcl-2及EMA在大多数情况下可有效进行鉴别诊断；在疑难病例中，OCT-2和MUM1更具有价值（表3）。

表3FCC淋巴瘤和具有结节样结构霍奇金淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC抗体选择策略

标记物FCC淋巴瘤NLPHL经典型HL反应性滤泡CD45++-+CD20，CD19，CD79，Bcl-6++-/++OCT-2，BOB.1++-+MUM1+-++Pax-5++++Bcl-2+---CD30，CD15--+-k/λclonal++--EMA-+--

3、病变淋巴结弥漫性结构

3.1具有弥漫性单一细胞形态结构淋巴结肿瘤

具有弥漫性单一细胞形态结构的淋巴瘤（图8）。DL最常见，约占整个淋巴瘤的1/3。DL形态学变化大，从大细胞、单一细胞、细胞形态大小不一、混合细胞[具有大量的淋巴细胞和（或）组织细胞]等，这些特点决定了DL既可分类为弥漫性单一细胞类型也可分类为弥漫性混合细胞类型。其它常见肿瘤包括SLL/CLL、LPL、MZL、FCC淋巴瘤、弥漫性MCL和HCL，其共同的形态学特点为以小细胞为主的弥漫性增生，约占B细胞淋巴瘤的20%。

3.1.1弥漫性单一细胞形态小细胞淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC选择策略

弥漫性单一细胞形态小细胞淋巴瘤病理诊断非常困难，仅仅依靠形态学难以准确诊断，其诊断与鉴别诊断常常需要IHC，常用IHC抗体选择见表4。

表4弥漫性B细胞淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC抗体选择策略

弥漫性B细胞淋巴瘤CD19,CD20,CD7,Pax-5CD10CD21CD23CD5CD43Bcl-6其它小细胞小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）+--+++-CD11（质阳性）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）+-----/+-CytoIg,CD38,CD毛细胞白血病（HCL）+------CyclinD1,CD11（质阳性），ANXA1滤泡中心细胞（FCC）淋巴瘤+++-/+--+Bcl-2套细胞淋巴瘤（MCL）+---++-CyclinD1边缘区淋巴瘤（MZL）+-+---/+-中等大小细胞和大细胞伯基特淋巴瘤（BL）++---++CD38弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）++/----+/-+/-MUM1T细胞淋巴瘤----++-CD3,+/-,CD4,CD8,TdT

在PanB中，CD20敏感性（95%）和特异性最佳；CD79和Pax-5敏感性约为80%。CD19表达缺失较多，在一些T细胞淋巴瘤中也有表达。注意：Pax-5在浆母细胞性DL阴性。ANXA1对HCL最为特异。FCC淋巴瘤Bcl-2阳性部位在滤泡，而反应性滤泡表达阴性。

SLL/CLL（图9A、B）皮质区缺失，淋巴结结构消失，CD20和CD3/CD5双染可显示副皮质区。SLL/CLL通常无残余的淋巴滤泡（与MCL和MZL鉴别要点之一），仅在早期可见有肿瘤性淋巴细胞围绕残余的反应性中心。SLL/CLL不形成肿瘤性滤泡，但是一些较大的细胞可聚集形成模糊的结节，Ki-67阳性率可对此鉴别。CD20（PanB）（图9C）、Bcl-2（图9D）、CD23（图9E）、CD43和CD5（图9F）阳性（表4）。SLL/CLL常出现一些残余T细胞（CD5和CD43阳性）。一些B淋巴细胞CD20和CD5/CD43双染阳性，并可与其它小细胞淋巴瘤鉴别诊断（MCL除外）。SLL/CLL和MCL表型相似，MCLcyclinD1阳性有助于两者的鉴别诊断。

弥漫性FCC（小细胞或大细胞）淋巴瘤滤泡结构不清晰时，CD21和CD23染色可显示，或用CD20和CD5/CD3双染显示。其它一些标记物如CD10、Bcl-2、Bcl-6和MUM1也可显示滤泡的分布。弥漫性FCC淋巴瘤CD10和Bcl-6阳性，而其它小细胞淋巴瘤CD10和Bcl-6阴性。弥漫性FCC淋巴瘤BOB.1和OCT-2阳性。Bcl-2主要鉴别肿瘤性滤泡和反应性滤泡，大细胞为主的高级别FCC淋巴瘤，Bcl-2阴性，滤泡结构消失并呈现弥漫增生，Bcl-6和Bcl-2/MUM1双染有助于其鉴别诊断，肿瘤性FCC细胞Bcl-6/Bcl-2或Bcl-6/MUM1共表达，而反应中心B细胞无共表达。

MZL无特征性的免疫表型，CD21阳性可显示其滤泡树突状细胞网状结构。CD20/CD43双染阳性有助于MZL早期阶段的鉴别诊断。如果浆细胞较多，MZL和LPL鉴别诊断主要依靠血清IgM检查，如果IgM升高，则为LPL。

MCLt（11；14）染色体易位。CyclinD1阳性是MCL和其它淋巴瘤鉴别诊断的关键（表4）。另外MCL和SLL/CLL免疫表型相似，CD20和CD5/CD43双染共表达，但是CD23在MCL阴性而在SLL/CLL阳性。在MCL早期，可残余一些反应性中心，其与FCC淋巴瘤的鉴别诊断见本文2.2.3部分[8]。

LPL主要由小B淋巴细胞组成，其间有浆细胞或浆细胞样特点的细胞。CD5阴性有助于LPL和SLL的鉴别诊断（表4）。浆细胞成分可通过k/λ轻链和CD38及CDIHC染色加以鉴别（表4），同时应检查血清肿瘤标记物。

“其它”类肿瘤：如果淋巴结大部分细胞PanB和PanT表达阴性，小细胞癌是首要考虑的恶性肿瘤，对于儿童则要考虑Ewing肉瘤和其它一些小圆细胞肿瘤，IHC有助于此类肿瘤鉴别诊断（表7）。

3.1.2弥漫性单一细胞形态大细胞淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC选择策略

中等大小细胞DL和BL鉴别诊断则较为困难。二者免疫表型相似，PanB阳性。BLCD10、CD43和Bcl-6阳性，DL同样也表达这些标记物，但阳性率不同。DLMUM1阳性，而BLMUM1弱阳性且其阳性率较低（表4）。如果肿瘤细胞Ki-67阳性率大于95%则考虑为BL，而Bcl-2阳性则为DL[9]。

3.1.3弥漫性单一细胞形态结构T细胞淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC选择策略

弥漫性单一细胞形态结构T细胞淋巴瘤少见，主要为TLBL，发病年龄在20岁以下，男性发病率约多于女性。病变淋巴结在低倍镜下呈现典型的弥漫性结构（图10A），其间散在分布可染小体（图10B）。CD20可显示TLBL残存的淋巴滤泡（图10C）。另外CD34（图10D）和CD5（图10E）免疫组化染色阳性。TLBL、B细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（BLBL）和BL三者之间组织结构，免疫表型也有相似之处，TdT染色（图10F）有助于三者之间的鉴别诊断（表4、5）：TLBL和BLBLTdT阳性，而BL阴性。另外BL和BLBLPax-5阳性，而TLBLPax-5阴性。

3.2弥漫性混合细胞形态结构淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC选择策略

弥漫性混合细胞形态淋巴瘤是外检中最常见淋巴瘤，包括DL，HL，T细胞淋巴瘤，组织细胞和树突状细胞肉瘤及转移性肿瘤（图11），其诊断与鉴别诊断IHC选择见（表4~7）。

DL各变型之间表型相同（表4、6），表达一种或多种PanB。2/3的DLBcl-6阳性，CD10和MUM1阳性率略底。CD10，MUM1和Bcl-6可用于GCB和non-GCB变型的鉴别诊断。如果30%细胞CD10阳性，或Bcl-6阳性、MUM1和CD10阴性则为GCB；除此之外，则为non-GCB。多数DLBOB.1和OCT-2阳性。DLKi-67阳性率较高，但是低于BL的95%水平。旺炽性反应性滤泡Ki-67高表达，CD20/CD3或Ki-67/CD20双染有助于显示其增生的大B细胞。一些罕见的DL变型除了常规抗体外，其它一些抗体也有助于鉴别诊断。例如，CD5阳性DL变型cyclinD1表达阴性，而母细胞性MCLcyclinD1表达阳性；ALK阳性DL，其CD30也常阳性；浆母细胞性DLPanB表达缺失而CD和CD38阳性。k/λ单克隆阳性有助于DL和旺炽性免疫母细胞反应性增生鉴别（如传染性单核细胞增多症），后者多克隆阳性[9，10]。

富于T细胞组织细胞大B细胞淋巴瘤（THRL），其表型与DLNOS相似，IHC选择见表6。

表6弥漫性混合细胞形态淋巴瘤诊断与鉴别诊断时IHC抗体选择策略

抗体DL和THRLALCLNLPHL经典型HLPTCL反应性增生CD45+-/+--++CD15--++--/+CD30-+-+--/+CD20CD79α+-+-/+-/+-Pax-5+-++-+/-CD3--/+--++/-Bcl-6+-++-+MUM1-/+--+-+OCT-2BOB.1+-+--+EMA-+/-+---k/λ-/+单克隆--/+单克隆--多克隆

抗体主要标记大细胞（包括RS细胞），而不是标记小淋巴细胞。在反应性结节中，免疫母细胞CD20或CD3阳性，少数CD30阳性。残留滤泡B细胞Bcl-6、MUM1、Oct-2或BOB.1表达阳性。免疫母细胞转化时，Kappa/Lambda以多克隆的形式表达。

结节性LPHL（NLPHL），THRL和淋巴细胞富于性经典HL（LRCHL）之间鉴别诊断困难，IHC有助于鉴别诊断（表6）。NLPHL结节状结构不明显时，CD21阳性可显示其滤泡树突状细胞网状结构。经典型HL，RS细胞CD30和CD15阳性；经典型HLMUM1阳性，BOB.1和OCT-2阴性；而NLPHLMUM1阴性，BOB.1和OCT-2阳性[11]。

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）CD30胞膜和高尔基区阳性。ALCL可分为ALK阳性和ALK阴性亚型，ALK阴性亚型预后较差（注意和PTCL鉴别，PTCLCD30阳性，阳性率较低）。ALK阳性部位位于胞质、胞核和胞膜。ALCL可分为富于淋巴组织细胞型、小细胞型、霍奇金样型，当CD30阳性细胞较少时，鉴别诊断更为复杂，IHC有助于其鉴别诊断（表6）。大部分ALCL为T细胞起源，因为存在T细胞受体基因重排。约1/3ALCL表达CD3，CD5、CD43阳性率略高。多数ALCL颗粒酶B、TIA1和穿孔素阳性，但是这些抗体使用较少。需要特别强调的是，仅CD30阳性不足以诊断ALCL[1]。

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）少见，其形态上多变（图12），即可分类在“单一细胞类型”，也可分类在“混合细胞类型”（图8，11）。病变结节呈弥漫性且分布于副皮质区（图12A，B），CD3/CD20双染可显示。PTCLPanT阳性（图12C，D），特别是CD5和CD7（表5）。在少数病例中，肿瘤细胞CD30、CD15、CD20阳性，增加了诊断的困难性。Bcl-6和CD10在PTCL表达阴性，有助于其与DL的鉴别。Ki-67阳性率不等，最高可达60%~70%。CD4和CD8双染在部分病例中共表达或同时阴性，有助于PTCL和T细胞为主的反应性增生的鉴别诊断[12]。

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）由于肿瘤细胞形态温和，可出现与RS细胞相似的大细胞及较多的反应性淋巴细胞，残余的滤泡，和滤泡树突状细胞的网状结构，因此其诊断困难。淋巴滤泡外显着增生的FDC围绕树枝状高内皮血管是AITCL具有诊断意义的形态学改变。AITCL瘤细胞PanT阳性、Bcl-6和Bcl-2阳性有助于其鉴别诊断（表5）。AITCL具有丰富的高内皮静脉，因子染色阳性亦有助于其鉴别诊断。

成人T细胞白血病淋巴瘤（ATLL）累及外周血，弥漫性浸润淋巴结。瘤细胞以小T细胞为主，但是也有中等细胞、大细胞和多形性细胞。散在的多核细胞与HL非常相似；大霍奇金样细胞是EB病毒感染的B细胞。CD25、FOX3表达于调节性T细胞（表5）。

组织细胞肉瘤，滤泡树突状细胞肉瘤和网状细胞肉瘤罕见，诊断非常困难。滤泡状、树突网状细胞肉瘤在低倍镜下肿瘤呈弥漫性结构，细胞类型较混杂（图13A），高倍镜下可见梭形肿瘤细胞（图13B）。免疫组化S-染色阳性（图13C），CD21/35染色阳性（图13D），Clusterin染色阳性（图13E），CD68染色散在阳性（图13F）。建议使用IHC用于三者鉴别诊断，其常用IHC抗体选择见表7。

转移性肿瘤可能是淋巴结最为常见的恶性肿瘤，其常用IHC抗体见（表7）。CD45、CKpan和S-可用于淋巴结转移性肿瘤的快速筛查。CD45在残余的淋巴细胞表达阳性，而转移性肿瘤细胞表达阴性。CD20和CD3（或CD5）可进一步区分B细胞或T细胞（表7）。

表7其它淋巴结恶性肿瘤诊断与鉴别诊断时IHC抗体选择策略

其它弥漫性结节性增生标记物转移性肿瘤CKpan，vimentin，S-，HMB45或其它组织细胞肉瘤CD45，CD68，CD，CD11（质阳性），CD33，lysozyme滤泡树突状细胞肉瘤CD21，CD23，CD35指状突树突网状细胞肉瘤CD68，S-

CKpan、vimentin、CD45可快速筛查转移性肿瘤

4、结束语

毋庸置疑，在日常外检中淋巴瘤的诊断是一个难点。本文以年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类为蓝图，结合作者的实践经验，通过“决策树”的逻辑思维方法，详细阐述了常见淋巴瘤诊断和鉴别诊断时IHC的选择策略。通过IHC选择，可有助于常见淋巴瘤的诊断。对任何一个病例，均须认真观察常规组织病理学结构和细胞形态，将IHC选择及结果判断置于常规组织病理的大背景下，脱离这个背景，其他技术将会变成无源之水[2，3]。

参考文献：（略）

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