纵隔淋巴瘤小议

南边09:22

女23岁，2月前受寒后出现咳嗽、咳痰、咳嗽为阵发性，咳嗽无明显规律性，偶咳少量黄白黏痰，当时无发热，无痰中带血及咯血，无口干、眼干、盗汗、乏力，无抽搐、寒战及大小便失禁。曾在当地间断抗感染治疗（具体药物不详），效果欠佳。1天前无明显诱因出现发热，体温最高达38，发热时伴全身关节酸痛，伴有憋气，限制一般性体力活动，故来我院就诊，故收入病房进一步诊治。自发病以来，患者饮食及睡眠均欠佳，体重无明显减轻，大小便未见异常。

血常规：白细胞10.2*10^9/L，中性粒细胞计数7.9*10^9/L，中性粒细胞百分比77.7%。超敏C反应蛋白：.57mg/L。

南边09:28

大家看看，典型病例

哦09:29

里面坏死还是脂肪？

南边09:29

是坏死,囊变.

南边09:30

临床：女性、23岁，排除：胸腺瘤、生殖类肿瘤。首先考虑：淋巴瘤、畸胎瘤

南边09:32

无脂肪、无钙化，大，强化明显，坏死灶边界清，胸水

南边09:32

淋巴瘤

南边09:32

还有就是居中、坏死多

南边09:33

弥漫大B

左心室09:34

淋巴瘤强化有什么特点哦潘老师

南边09:36

轻~中度强化，实性部分强化，但是程度有差异

南边09:35

大家有没有觉得这么大，却分叶很少

阳光明媚09:36

支气管受侵不明显

南边09:37

这种只能说受压很明显啊，受侵犯就不好说

阳光明媚09:38

是，周围组织以受压为主

南边09:39

患者，女性，35岁，咳嗽伴声嘶，外院CT示前纵膈占位累及心包，胸水.

南边09:39

大家看看，分析一下

南边09:41

我现在学习黄勇老师的前纵隔肿瘤

南边09:41

找病例琢磨一下

阳光明媚09:42

支持淋巴瘤上纵膈病变，多发，密度偏低，包饶血管，增强边缘强化明显，心包积液特明显

南边09:45

大家说说征象

八爪[表情]09:46

有没有肺窗，是不是肺上的，有一层边缘好像有支气管影？

南边09:47

肺不考虑

八爪[表情]09:50

纵隔内软组织密度影，浸润生长，包绕血管，前方突破前胸壁，侵犯胸壁软组织形成包块，轻度强化，胸水，心包积液

我还是首先考虑淋巴瘤吧

南边09:51

多个间隙是否有

侵犯前胸壁

35岁，女性，生殖不考虑吧

南边09:54

胸腺瘤考虑吗

阳光明媚09:54

不考虑

左心室09:54

没症状

南边09:55

症状不一定可靠，重症肌无力发生率不是那么高

春秋09:55

胸腺瘤应该是单起源膨胀性生长

南边09:55

有，要提示，没有不能说明问题

南边09:55

对，不应该跨这么多间隙

阳光明媚09:55

女性，35岁，病灶形态太散，可以排除胸腺瘤及生殖细胞瘤，没脂肪及钙化，畸胎瘤可以排除；不是多个淋巴肿大性病变，转移可以排除吧，那首选淋巴瘤吧

南边09:56

胸壁侵犯的少

阳光明媚09:56

潘老师这个心包及胸膜都受侵犯了吧

南边09:57

胸膜不明显，心包好像有增厚

有胸水，但是没看到直接侵犯的结节

左心室09:57

如果这个人是男的要怎么考虑

南边09:58

男性就要考虑与生殖细胞瘤的鉴别

八爪[表情]09:58

潘老师，如果胸膜没有受侵，那么胸水产生的原因是什么呢？

南边09:58

一般我们提示侵犯时看到了直接依据

南边09:59

没看到不敢说

左心室09:58

与生殖细胞瘤怎么鉴别

南边09:59

如果需要考虑，首先查HCG

南边09:59

我们无需那么复杂去鉴别

南边10:00

胸壁侵犯也是淋巴瘤的特点

南边10:00

明显胸壁来源啊

南边10:04

这也是特点，一般骨破坏偏轻

阳光明媚10:05

阳光明媚10:05

胸壁病灶与纵膈病灶有一定距离，是侵犯还是转移？

南边10:06

没给骨窗，按理这里的骨质毛糙

南边10:06

应该受侵犯了

南边10:06

在肿瘤的主体区域

南边10:04

问个问题：与胸腺癌如何鉴别？

南边10:08

我说一下

南边10:08

首先谈到大小

黄勇主任提示：大于15cm，要考虑淋巴瘤

但是不等于小于15cm的就不是淋巴瘤，大家不能误解

南边10:10

只是提示大于的一般多为淋巴瘤

南边10:10

其次我对于胸腺癌与侵袭性胸腺瘤的看法

南边10:11

我觉得有一点差异，就是远处转移、淋巴结、血管侵犯

其他的表现大同小异

南边10:12

影像上鉴别的依据不是很充分，除非出现了：远处转移、纵隔淋巴结肿大、血管侵犯

阳光明媚10:12

胸腺癌一般包膜不完整吧，容易向周围组织侵犯

南边10:12

不一定

南边10:12

我们看到的侵犯往往是附近的脂肪间隙密度增高而已

脂肪密度增高是肿瘤组织代替的吗，潘老师？

南边10:14

是

南边10:13

胸腺癌与淋巴瘤如何鉴别？

南边10:14

一般胸腺癌多在40岁以上，最起码30岁以上

如果30岁以下一般不要去考虑，除非读片，稀奇古怪的，日常工作中罕见

南边10:16

淋巴瘤40岁以上的：弥漫大B、结节硬化型HD

HD比较有结节，多个结节

基本上有纵隔淋巴结肿大

坏死少见

不侵犯胸膜，侵犯肺

南边10:18

弥漫大B：坏死多见，坏死内壁清楚

包绕血管，其实也就是多腔隙生长

很少累及胸膜

纵隔淋巴结肿大，其他区域少见，易累及肺

南边10:19

大体是这样的

南边10:19

胸腺癌：形态多分叶，坏死多见，内壁相对不清楚

胸膜多受累及，也就是说见到胸膜结节，多倾向于胸腺癌，不倾向于淋巴瘤

可以侵犯血管，可以远处转移、淋巴结肿大

前胸壁侵犯的少

南边10:21

我们看看上面这一例

南边10:21

35岁，年龄偏轻

南边10:22

胸水，没看到结节，也就是说两者都可以，鉴别价值不大

南边10:23

多腔隙生长、胸壁侵犯，倾向于淋巴瘤

南边10:23

大家补充一下吧

Mr.Z10:23

潘老师，怎么理解淋巴瘤易侵犯肺，不易侵犯胸膜，是跳跃性的吗？

南边10:24

这个我也考虑过很久，一般我们看到的侵犯都在附近

南边10:24

不是跳跃性的

Mr.Z10:24

如果是直接侵犯肺

为什么胸膜没受累

南边10:25

我想是胸膜有受累，只是没有想胸腺瘤那样会有结节之类的表现出来

阳光明媚10:25

支持

南边10:25

因为没有表现出来，我们影像上就不能去定

南边10:26

其实你能透过胸膜进入肺内，胸膜不受累说不过去，只是影像没表现

Mr.Z10:26

是的

阳光明媚10:26

影像没表现出来，不代表胸膜没事

南边10:26

黄主任的课件内容太庞大，真的很难吃透，需要很长时间

]南边10:29

淋巴管四通八达，可以去的，只是一般来说淋巴回流有自己的套路，一般是按常规的引流渠道走，但是也有不走寻常路的；换个角度：就像有一些司机逆行，这些不按常规引流方向转移的，你就按逆行的司机去看待

南边10:32

我们的理解是淋巴引流相当于单行线，淋巴结就是单行线上的收费站，先多在这条线上的收费站留下痕迹，但是这个癌肿司机不按套路走，不在这条线上，跑偏了，跑到其他地方也有

南边10:33

这也就是我们一般会按引流途径去找淋巴结，但是所有区域都要看看

阳光明媚10:33

肿瘤君可以逆行走

黄勇10:52

其实我的长处在厚度，大宗病例的积累

整理者山鹰勇涌

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长按







































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