罕见儿童弥漫性甲状腺癌并多区淋巴结转移

文章来源：中国临床医学影像杂志，，29（11）：-

作者：殷悦，柳麓崙，陈光

病例女，12岁，偶然发现颈部无痛性肿块，触诊颈前气管旁肿块，质硬，活动度差，双侧颈部亦可触及多发无痛质硬肿块，肿块活动度均差，粘连不明显。颈部彩超可见甲状腺体积明显增大，失去正常形态，甲状腺被膜显示不清，正常甲状腺腺体组织回声消失，整个甲状腺内见弥漫性分布许多细点状钙化回声，呈“暴风雪征”。双侧颈部超声扫查可见双侧颈部2、3、4区淋巴结体积均明显增大，失去正常淋巴结的结构和形态，淋巴结的门结构均消失，淋巴结内部回声增强并且不均匀，部分淋巴结彼此融合，部分淋巴结内可见细点状钙化回声。彩色多普勒见淋巴结内血流非常丰富。患者行甲状腺全切术，双侧颈部2、3、4区多功能保留淋巴结清扫术。病理为甲状腺乳头状癌侵及甲状腺被膜，双侧淋巴结转移癌：左二区3/5,三区7/7、四区5/6、六区5/5，右二区3/4、三区5/5、四区6/7、六区3/6。患者肿瘤分期为T3N2M0期。在临床工作中，儿童甲状腺癌多以单发病灶比较多见，少数病例亦可见病灶所在一侧的颈部淋巴结发生转移，本病例所表现的病灶布满整个甲状腺，并且双侧颈部各个分区淋巴结均有转移比较罕见。

图1甲状腺超声峡部横切图像：气管居中，甲状腺体积增大，峡部明显增厚，被膜显示不清，甲状腺双叶内见弥漫细点状钙化回声布满整个甲状腺腺体。图2甲状腺左叶超声纵切图像：正常甲状腺等回声腺体组织消失，其内见实质性低回声癌组织及弥漫性细点状钙化回声。图3，4左侧颈部四区、右颈部二区转移淋巴结的血流和形态。转移的淋巴结完全失去正常形态，体积明显增大，回声较正常淋巴结回声明显增强，淋巴结门结构完全消失。因淋巴结内为癌组织，故转移淋巴结的血流信号特别丰富。图5，6乳头状癌病理切片（HE）。

讨论儿童甲状腺乳头状癌多数发生在10岁左右的女性，男女比例为1∶3[1]，特点是起病隐匿，多为偶然发现颈前无痛性肿块，临床表现可无任何不适，因而容易被忽视而延误诊断。儿童甲状腺癌发病原因至今不明确，可能与电离辐射、遗传因素、缺碘及女性激素有关。部分患儿因颈部肿块近期明显增大或淋巴结肿大而就诊，有的可出现呼吸吞咽困难，若肿瘤侵犯喉神经丛，可致声带麻痹、声音嘶哑。

儿童甲状腺癌的超声二维声像图特点：①结节的分布与大小：多数结节呈散在分布，但以一侧叶为主，结节普遍增大，很少有＜10mm的微小结节[1]，结节周边无声晕比例较高，可能与儿童甲状腺癌的病程时间较短以及儿童甲状腺腺体组织弹性较好不易受挤压而产生水肿有关。②结节的回声：甲状腺乳头状癌恶性程度较低，癌细胞大而重叠，间质成分少，不会形成明显的反射界面，因而多数在超声图像上表现为低回声，少数呈等回声。儿童甲状腺癌很少有囊性变，这与儿童甲状腺癌的病程较短有关。③微小钙化：微小钙化是儿童甲状腺癌的特点，并且多见于乳头状甲状腺癌。儿童甲状腺癌的钙化多为弥漫性细小钙化，约占50%[2]，有报道指出微小钙化产生的原因与癌细胞生长过快而组织供血不足，继而发生退变坏死，产生钙盐沉积有关。微小钙化后方无声影，在少数情况下，可由于多个微小钙化聚集产生后方声影。④淋巴结肿大：有文章指出儿童甲状腺癌较早发生淋巴结转移，转移率高达83.3%[3]。在儿童甲状腺癌的病例中，淋巴结肿大可作为首发症状而就诊，若肿大的淋巴结内有和甲状腺内部相似的微小钙化，提示淋巴结可能发生转移。

[参考文献]

[1]中华医学会内分泌学会，中华医学会外科学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华核医学与分子影像杂志，，33（2）：96-.

[2]瞿源，李林.儿童和青少年分化型甲状腺癌的Ⅰ治疗[J].中华核医学与分子影像杂志，，34（1）：76-78.

[3]王任飞，谭建，张桂芝.儿童及青少年分化型甲状腺癌诊治策略若干进展[J].中华核医学与分子影像杂志，，34（4）：-.