援藏技术腹腔镜下右半结肠癌根治术详解

导语

为医院同仁进行技术帮扶和指导，在术中默契配合，特总结普外科手术之腹腔镜下右半结肠癌手术入路总结如下：

一

解剖膜概念的理解

(1)所有腹腔内器官系膜的膜与腹膜(包括后腹膜)均来自中胚层，都由上面的浆膜(间皮细胞)和其下面的筋膜(结缔组织)构成。双层膜结构是理解膜解剖的关键。

(2)突入腔内形成的器官系膜在发育过程中，先后倒卧于后腹壁或其他器官或系膜上，形成膜床的背面(P面)，外科手术时分离的是系膜的P面。

(3)倒卧在系膜床上的P面与系膜床上的浆膜面面相贴(bi-junction)而融合，如Toldt筋膜。在bi-junction边缘，往往看到被脏层腹膜所覆盖，好似3片膜交织在一起，称之为三三交汇处(tri-junction)，即俗称"间隙"的组织解剖学基础，而bi-junction是间隙扩大后"神圣平面"的组织解剖学基础。

(4)当牵拉tri-junction两侧的系膜时，"覆盖"其表面的浆膜绷紧，形成"膜桥"，其下是疏松的融合间隙。当切开膜桥浆膜，往往看到"天使的发丝"，是进入恰当间隙扩大平面的稳定入路。

二

切除范围

升结肠癌切除范围

结肠肝曲癌切除范围

三

体位与占位

四

Trocar位置

镜孔位于脐下3-5cm，视患者身高个性化决定。

五

手术入路

1.头侧(腹侧面，即前面)入路：头侧较尾侧入路手术时间短，出血少，更易操作。

2.尾侧(腹侧面和背侧面，即前面或后面)中间入路：更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎。

3.中间入路：应用最广。

五.1

头侧入路分解

1.通常沿胃大弯中点前下横行切开大网膜前叶[由胃系膜腹侧，即第1层与背侧(第2层)组成]进入网膜囊(其后壁，即为横结肠系膜腹侧，由大网膜前叶折返覆盖其上，第3层为网膜囊后壁，第4层与横结肠腹侧叶形成融合筋膜)。

2.寻找SMV的Henle干与SMA的结肠中动脉：

沿弓下向右横断大网膜前叶，将横结肠翻向下方，显露十二指肠降部与胰头，稍不慎可能扯断右结肠静脉，造成难以控制的大出血。亦可能损伤Henle其他分支，在止血过程中损伤SMV。即使顺Henle干分支找到SMV，继续向左寻找结肠中动脉亦很困难。因为其根部发出点通常距离胰颈下方2cm，这个区域常有SMV向左分支至胰颈或小肠，在寻找解剖过程中如不慎损伤，常造成难以控制的大出血；且难以彻底清扫胰颈至结肠中动脉根部间的淋巴脂肪组织。如行扩大右半结肠切除术，须经胃大弯弓上由内向外、由上向下分离，手术难度更大。

五.2

体尾侧入路分解

1．回盲部腹侧入路：

从回盲部腹侧回结肠血管下方横弧形自然皱折(即为小肠系膜根部投影线，从Treitz韧带到回肠注入盲肠部)切开腹侧膜桥(tri-junction)。

进入右腹膜后无血间隙；张力不够，则易进入系膜内。

解剖出肠系膜上静脉(SMV)，垂直投影线(位于十二指肠水平部消失的内侧约1.0cm处)汇合。

2．回盲部背侧入路：

即将其翻向头侧，在右髂总动脉上方约1.0cm处可见所谓黄白交界线(即为肠系膜根背侧投影线)，可透视到右生殖血管与输尿管横骑该血管。在其内侧横弧形切开该线，即背侧膜桥(tri-junction)。

进入右腹膜后间隙，向上锐性分离至胰头，可见内侧SMV右侧即可。

将回盲部放回原位，在腹侧回结肠血管下方横弧形自然皱折处切开，即与右腹膜后间隙相通，此时向内侧可轻易解剖SMV。

故将这两入路优点予合并，即先行回盲部背侧右腹膜后间隙分离至胰头，再转向腹侧行SMV及其分支解剖更合理。

3．横结肠系膜后间隙分离：

从头侧分离解剖胃网膜右动脉脉。

离断胃网膜右动脉。

进入胰颈前方的横结肠系膜后间隙。

由内向外向上，从右腹膜后间隙则进入胰十二指肠前方的横结肠肝曲系膜后间

隙。

结肠右静脉解剖并结扎离断。

结肠中动脉右支解剖并离断。

由SMV左侧切开壁层腹膜，其向上至胰颈与横结肠系膜背侧叶相延续，在距胰颈约2cm处可见结肠中动脉，此时进入横结肠系膜后间隙，予以淋巴结清扫高位结扎，续沿SMV与肠系膜上动脉(SMA)表面清扫软组织至胰颈，爬坡向上至胰颈表面，适时切开横结肠系膜背侧叶，向上可透视到横结肠系膜腹侧叶上方的胃大弯。

(2)由于Toldt融合筋膜由右半结肠系膜后叶与后腹膜相融合，走行至十二指肠边缘重新分离，原有的后叶与胰十二指肠前筋膜相延续，其与胰前筋膜之间，即形成横结肠肝曲系膜后间隙。而原后腹膜与肾前筋膜走向胰十二指肠后方，形成了原后腹膜与Treitz胰后筋膜之间及其与肾前筋膜间两个不同的胰后间隙。当沿右腹膜后间隙向上分离时，应在十二指肠边缘切开原后腹膜(即tri-junction)，沿十二指肠表面进入横结肠肝曲系膜后间隙，避免进入胰十二指肠后间隙。

由于Henle干分支数量不定，其进入胰头的分支将横结肠肝曲系膜后间隙进行了多次分隔，故需将其所属分支全部走行分离显露后，再据术式(标准右半或扩大右半结肠切除)切断右结肠静脉或加上胃网膜右静脉。

避免在Henle干主干切断，以致行分离时易误伤进入胰头分支，造成难以控制的大出血。

4.回结肠动静脉离断

在肠系膜下静脉根部离断回结肠静脉。

在静脉的上后方解剖回结肠动脉并离断。

五.3

中间入路

1.先解剖回结肠血管：首要步骤是解剖、结扎回结肠血管以及肠系膜上血管的其他属支，这样也阻断了肿瘤的饲养血管，符合肿瘤外科的手术原则。

2.再解剖肠系膜上血管，然后将右结肠系膜(包括系膜前叶和后叶)向外侧掀起：进一步提起回结肠血管，在其下方剪开右结肠系膜前叶，可以容易地找到Toldt间隙，这是整个手术过程中重要的起始"点"。在完成"点"的解剖后，可沿回结肠血管根部解剖出肠系膜上静脉和动脉，在剔除其表面的淋巴脂肪组织后，将肠系膜上静脉(尤其是外科干)裸化，完成从回结肠血管到结肠中动脉根部这条"线"的解剖。

3.最后游离右结肠旁沟和胃结肠韧带，完成整个右半结肠及其系膜的游离：将肠系膜上血管向右半结肠的属支血管离断后，亦即离断了升结肠和右1/2横结肠的系膜根部，此时沿升结肠系膜后叶深层的Toldt间隙向外侧扩张，可以将右半结肠系膜像帐篷一样撑起来，将掀起的右半结肠及其系膜视为一个"面"。

六

总结

头侧入路不适合腹腔镜下手术，容易造成出血。尾侧入路符合解剖学原则，适宜比较熟练的术者。中间入路，简单易行，应用广泛。参考

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Dr.Zhang