专栏丨腹腔镜直肠癌左侧方淋巴结清扫

病例介绍

患者，男性，60岁，体质指数：20.2kg/m2，术前分期：cT3N+M0。患者仰卧位，头低脚高15~30°，主刀站在患者右侧，第一助手站在主刀对侧，扶镜手位于头侧，采用5孔法。

操作步骤

1.分离输尿管腹下神经筋膜（内侧界）：沿着髂内静脉内侧打开腹膜，游离髂内动脉内侧缘及输尿管，并注意保护动脉和输尿管，显露出输尿管腹下神经筋膜作为清扫的内侧界。用荷包线穿过输尿管下方，将输尿管牵拉至靠内侧，并于体表固定荷包线。

2.显露髂外静脉内侧缘（外侧界）：沿髂外静脉的内侧缘打开髂外静脉鞘，往内侧深面游离出后腹膜的壁层腹膜，直至进入髂腰肌及闭孔内肌表面疏松的Toldt间隙。显露出髂外静脉、髂腰肌和闭孔内肌作为清扫的外侧界。

3.游离膀胱腹下筋膜：沿着脐动脉分离，清扫脐动脉周围淋巴结及脂肪组织，充分游离后可显露出膀胱、闭孔淋巴结及脐动脉，显露出膀胱腹下神经筋膜，同样作为清扫的外侧界。

4.清扫闭孔淋巴结（远端）：继续沿着脐动脉向尾侧端分离，主刀利用肠钳和超声刀钝性锐性游离显露闭孔神经，并注意保护闭孔神经，清扫远端闭孔淋巴结，离断闭孔静脉。

5.清扫闭孔淋巴结（近端）：然后回到髂内血管近端，找到闭孔动脉起始点，裸化闭孔动脉后将其钳夹离断，继续清扫闭孔淋巴结及周围脂肪组织，并注意保护闭孔神经和髂内外动静脉。为了防止淋巴漏，通常需要夹闭此处的淋巴管。然后主刀的超声刀沿着闭孔神经表面继续向下清扫神经周围淋巴结，接着回到近侧端，在坐骨神经表面继续清扫，并离断闭孔静脉分支，继续清扫闭孔神经外侧淋巴结。清扫完成后取出淋巴结及脂肪组织。

6.清扫髂内淋巴结：沿着静脉走行打开血管鞘，在髂内静脉和输尿管之间，由远侧端向近侧端游离清扫髂内淋巴结，注意保护髂内血管、盆神经丛及输尿管。然后沿着髂内动脉向远端分离，显露脐动脉闭锁部、膀胱上下动脉及远端阴部内动脉等分支。然后游离出膀胱上下血管。笔者认为，腹腔镜下侧方淋巴结清扫的难点在于髂内淋巴结（No.d）。由于髂内血管远端分支多、与盆从关系密切，若膀胱下动脉周围有肿大淋巴结，可牺牲部分血管分支及神经。将上述血管脉络化后清扫淋巴结，离断膀胱下静脉，沿着膀胱上动脉表面继续清扫远端淋巴结。取出清扫的标本。完成侧方淋巴结清扫。

术者介绍

叶凯教授

主任医师、副教授、医学硕士，硕士研究生导师

福建医院肿瘤外科行政副主任中国抗癌协会大肠专业腹腔镜学组委员中国医师协会结直肠外科中青年委员福建省外科学胃肠外科学组委员福建省抗癌协会胃肠肿瘤专业委员华东微创联盟委员

杂志介绍

《中华胃肠外科杂志》是目前国内唯一的胃肠外科专业性学术期刊，有着很高的影响力。年《中华胃肠外科杂志》「医路有伴」合作专区《胃肠新视野》全新改版，新开辟“发明●改良●应用”专栏，专门刊登手术器械改良与创新方面的小技术。年《中华胃肠外科杂志》第八期视频专栏推出福建医院肿瘤外科叶凯教授的精彩手术演示，敬请