是什么迷失了我们的双眼，晚期肺癌历经8个

2016-11-24 来源：本站原创浏览次数：次

会诊病例分享

一例晚期肺癌患者，先后经过3家医院的手术治疗、病理会诊、基因检测和影像复查、治疗等，历时8个月才得以确诊。是会么迷失了我们的双眼？原来是这样的：

患者刘WX，男，74岁。不抽烟。

腹部肿块，术后确诊胃肠间质瘤（GIST）

因下腹部疼痛于-12-14医院行剖腹探查术，发现腹部巨大肿块，部分切取后关腹。术后病理：符合胃肠间质瘤。

医院会诊，病理诊断：GIST。免疫组化：CD+，CD34+，Dog-1+，Nestin+，Ki-67+45%。核分裂像≦5个/50HPF。

-12-25到郑大一附院就诊，胸腹部CT：腹腔肿块，肝内低密度灶，腹膜后多发小淋巴结，双肺结节，纵膈及右肺门淋巴结可见。

基因检测：c-Kit基因11外显子突变。

于年1月始口服“伊马替尼”片，3个多月后复查示左上腹占位稍缩小：

左图-1-26右图-4-15

CEA持续升高，多处疼痛、肝脏新发病灶。不能用GIST解释这些临床表现。

-8-15复查腹部CT，左上腹占位较前增大，肝脏新发多个低密度灶，原有转移灶增大。患者在近半个月全身多处疼痛，伴消瘦、乏力。

左图-4-15右图-8-15

血清CEA和CA持续升高，以下是-1-26~8-15期间3次检测结果：

PET-CT（-8-17）：左肺上叶、肝脏、双颈部、纵膈、双肺门及骨骼等多处代谢活跃灶，考虑转移。见下图：

行CT引导下肺穿刺（-8-18），病理报告：腺癌。TTF-1阳性提示肺来源。

基因检测：EGFRLR，合并低丰度的TM

诊断：

肺腺癌多发转移，EGFRLR；

胃肠间质瘤（伊马替尼治疗中）

建议：

吉非替尼+伊马替尼联合治疗

讨论：

患者腹部探查术后病理确诊GIST，口服靶向药伊马替尼有效。因发现肝转移、全身疼痛、消瘦和CEA等升高而考虑合并其他肿瘤。做PET-CT考虑合并原发肺癌而做肺穿刺（也可做转移灶穿刺），从而明确了诊断并寻找到了精准治疗的靶点。

在当初诊断GIST时只发现两肺部小结节，并可见纵膈及右肺门淋巴结，但没有引起足够重视，对升高的CEA也没有进行深入探讨。8个月伊马替尼治疗后临床表现强烈提示存在第二肿瘤，后经影像检测和活检得以证实。这8个月，也正是肺癌的自然发展史。

GIST合并肺腺癌极为罕见，也是造成肺癌延期诊断的主要原因之一。

患者不抽烟，EGFR敏感突变，虽然检测低较低丰度的TM，预计仍会有70%左右的有效率。这种情况下PFS长短还难以预测，有学者指出TM者疾病相对发展缓慢。

在网上检索这两种靶向药物的相互作用，指出伊马替尼可通过影响吉非替尼的代谢而能提高后者的血药深度，提醒医生密切观察不良反应。