病例下腹疼痛癫痫样发作心跳骤停，哪
2016-11-30 来源：本站原创 浏览次数：次青年女性，因腹痛查因入院，后又因癫痫样发作伴心跳停止而抢救，如果是你会作何考虑，还应完善什么检查？
患者，女，7岁
因“下腹痛3天”入院。
患者平素月经规律，经期6-7天，周期8-30天。LMP：年4月10日至年4月16日。患者于4月30日无明显诱因出现剧烈下腹痛，无腹泻，无呕吐，遂于急诊就诊，查血分析、淀粉酶未见明显异常，β-HCG阴性，予芬必得、奥立妥、乳酸环丙沙星、帕瑞昔布钠粉针剂等药物治疗后，患者腹痛稍缓解，并于急诊留观，次日凌晨4时患者腹痛复发，外科会诊后予查中下腹+盆腔CT示：1.腹腔及腹膜后多发小淋巴结肿；Douglas腔少许积液；.考虑副脾；余中下腹部及盆腔CT平扫未见明确异常。凌晨4时15分行后穹隆穿刺，未抽出液体，予抗感染、止痛等对症处理后，患者能入睡，但家属代诉疼痛未见明显好转，复查血分析、子宫附件彩超未见明显异常，急诊建议患者入院治疗，患者及家属拒绝，要求继续急诊留观，5月1日15时左右患者腹部疼痛稍缓解，但症状反复，伴双下腹压痛，查双肾输尿管膀胱彩超未见明显异常。5月日下午5时患者腹痛复发，疼痛加剧，遂至我院就诊，急诊以“腹痛查因”收入院。入院症见，患者神清，精神欠佳，中下腹疼痛剧烈，稍恶心，无呕吐，无腹泻，无发热恶寒，纳眠一般，二便调。
年类似腹痛发作史，具体不详，否认肝炎、结核等传染病病史。
否认食物、药物过敏史。
未婚未育，14岁月经初潮，6-7天/8-30天,LMP：年4月10日,量中,色暗红,血块(+),痛经(-),腰酸(-),乳胀(-).G0P0A0，有性生活史，无生育要求。
否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
体温：36.6℃，脉搏：9次/分，呼吸：19次/分，血压：10/89mmHg。发育正常，营养良好，急性面容，表情痛苦，强迫体位，神志清楚，精神状态一般，语音清晰，查体合作，对答切题。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率9次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，有压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，见较多白色分泌物，宫颈光滑，举摆痛阳性，子宫压痛，双附件区压痛。
以下是群内医生的初步诊断“腹膜后多发淋巴结肿大”
“有没有结核的可能”
“妇科病”
“蒂扭转”
“子宫附件压痛”
“宫外孕破裂”
“异位妊娠”
“子宫内膜结核病”
“霉菌性阴道炎”
“子宫内膜异位症”
“黄体破裂”
“药物戒断综合征”
“铅中毒”
入院诊断:腹痛查因：盆腔炎性疾病？药物戒断综合征？其他？
入院后治疗方案：患者诉疼痛剧烈，要求止痛治疗，予盐酸曲马多注射液肌注缓解疼痛，予补液等营养支持。
入院第二天：
患者神清，精神欠佳，中下腹疼痛仍剧烈，闻饭食气味即感恶心，无呕吐，无腹泻，无发热恶寒，饮食一般，睡眠一般，小便量可，偶有尿频，无尿痛，大便今日未解。生命体征:脉搏76次/分、呼吸18次/分、体温36.6℃、血压15/90mmHg；查体情况：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部轻压痛，以下腹部为主，因患者配合不佳，腹部触诊不满意生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：3/5急查超敏C反应蛋白0.50mg/L；降钙素原0.05ng/ml。诊疗：告知患者及其家属目前诊断尚未明确，不宜反复使用止痛治疗，患者及其家属表示理解仍反复要求止痛治疗，予盐酸曲马多注射液肌注以缓解疼痛及静脉补液等营养支持。②予尿组合检查鉴别泌尿系统疾病。③由于现患者目前诊断尚未明确，未排心因性腹痛，予请神经内科会诊，协助诊治。
神经内科会诊意见如下：患者自诉此次腹痛以耻骨联合部位为主，呈胀痛，持续性疼痛，但发病前无情绪变化等心理因素（发病4小时有性交行为，此次腹痛伴有尿频，1个月前亦有尿频症状）暂不支持“心因性疼痛”，建议完善尿分析等相关检查。
入院第三天：
诉中下腹疼痛症状仍存在，发时剧烈难忍，无呕吐腹泻，经止痛等对症治疗后可暂时缓解，无发热恶寒，无头晕头痛，纳一般，眠差，小便可，无尿频尿痛，大便今日仍未解。患者诉仍有疼痛，在告知患者及其家属止痛可能会影响病情观察后，患者及其家属表示理解仍反复要求止痛治疗，予盐酸曲马多注射液肌注以缓解疼痛及静脉补液等营养支持。目前患者腹痛症状未见明显缓解，嘱患者今日下午至疼痛门诊咨询，协助疼痛治疗。
入院第四天：抢救两次
抢救记录
患者今日0：00洗澡后出现腹部疼痛不适，无恶心呕吐，无头晕头痛，无视物模糊，无胸闷胸痛，查体：腹软，下腹部压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无明显异常。嘱卧床休息。约：5患者突然出现意识丧失，牙关紧闭，双上肢抽搐，全身肌肉强直性收缩，呼吸急促，呼之不应，双眼凝视，双侧瞳孔散大，等大等圆，对光反射消失，压迫眶上神经无反应，无呼吸暂停，无口眼歪斜，无面部充血，无恶心呕吐，无角弓反张，无口吐白沫。监测生命体征：心率次/分，心率齐，血氧97%-98%，血压：14/90mmHg，呼吸：约4次/分，急查血糖：7.9mmol/L。立即予抬高下颌，持续眶下神经刺激，开通静脉通道，低流量吸氧。持续约5min后患者抽搐自行停止，意识稍转清，呼之可应，但无法正常应答，可遵医嘱活动四肢，予心电监护密切观察患者生命体征，维持静脉通道营养支持。
内科住院总会诊：患者因“下腹痛3天”入院，今晚0：00再次觉腹痛，：5突发出现意识丧失，双上肢抽搐，持续约5min后抽搐停止，意识较清，现症见：患者神清，可遵嘱活动，可简单回答问题。PE：双侧瞳孔等大等圆，直径约.5mm，对光放射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR96-次/分，律齐。意见：1、抽搐查因：颅内病变？腹型癫痫？、建议完善头颅CT，脑电图，生化，心酶，AMS。3、神经内科会诊。已遵嘱执行。
3:5现患者意识较前转清，应答正常。诉无法回忆抽搐前情况，下腹持续性烧灼痛。生命体征：心率84次/分，血氧%，血压：/mmHg，呼吸：0次/分。床边心电图回报：大致正常心电图。心梗定量二项：肌红蛋白04.9ng/mL超敏肌钙蛋白I0.ng/mL；生化八项：钠14.3mmol/L氯8.1mmol/Lα-羟丁酸脱氢酶19U/L阴离子间隙30.0mmol/L渗透压65mOsm/L总二氧化碳1.mmol/L；血淀粉酶81U/L。颅脑CT口头回报：未见明显异常。现予床边留陪人，继续密切监测患者生命体征，予肌注曲马多止痛。
00:35抢救记录
患者于00:16再次出现抽搐，意识丧失，双目上视，口唇紫绀，心电监测呈一直线，颈动脉未触及搏动，立即予心肺复苏，抬高下颌，持续面罩吸氧，告书面病重，床边急查血气分析。心肺复苏约1分钟后患者心跳恢复，意识转清，但尚不能正常应答。心电监护示生命体征：心率次/分，血氧%，血压：/9mmHg，呼吸：18次/分。报告二线、三线，急请内科住院总会诊；同时电话联系神经内科值班医生急会诊，详细告知患者病情，神经内科医生电话指示抽搐合并心脏骤停考虑心源性抽搐可能性大，建议完善相关检查，先请内科住院总及内科二线对症处理。内科住院总床边查看患者后指示：患者目前诊断不明，病情危重，急请内科二线、ICU医师会诊，建议转ICU治疗。现继续予密切监测患者心跳、血压、血氧情况，维持静脉通道通畅，持续低流量吸氧。
00:53内科二线及ICU医师00:1床边查看患者，患者意识较前转清，双下肢肌力4级，双上肢肌力4+级，呼之可应，但无法正常应答。生命体征：心率次/分，血氧%，血压：14/93mmHg，呼吸：18次/分。予告病危，与患者家属沟通，现患者病情危重，随时有再次抽搐、意识丧失、心跳骤停甚至死亡可能，建议立即转入重症监护病区。患者家属表示知情理解，要求转入重症监护病区，并签署相关知情同意书。
检查结果：血分析：白细胞总数9.95×10^9/L、中性粒细胞百分数80.6%、血红蛋白量g/L、血小板总数×10^9/L；
心梗定量二项：肌红蛋白56.0ng/mL；
生化：钾3.79mmol/L、钠17.9mmol/L、氯85.5mmol/L、肌酐76μmol/L、淀粉酶U/L、阴离子间隙31.9mmol/L；
甲功：甲状腺素.15nmol/L、总三碘甲状腺原氨酸0.85nmol/L、游离甲状腺素3.03pmol/L、甲状腺球蛋白抗体1.13IU/mL、甲状腺过氧化物酶抗体0.19IU/mL；
相关抗原五项：糖类抗原4.0U/mL、糖类抗原19-.15U/mL；
自免五项+抗ENA抗体谱：补体40.17g/L、补体30.g/L；
乳酸测定：1.mmol/L；
DIC组合：活化部分凝血活酶时间0.7秒、血浆纤维蛋白原1.57g/L、凝血酶时间3.4秒、血浆D-二聚体1ng/ml；
4小时尿钙：4小时尿量3.L、4小时尿钙总量5.35mmol/4h；
尿钠+尿氯+尿钾：钠69.5mmol/L、氯51.mmol/L、钾6.10mmol/L、4小时尿量.53L、4小时尿氯总量19.54mmol/4h、4小时尿钾总量15.43mmol/4h、4小时尿钠总量.84mmol/4h；
贫血组合：维生素B1pg/mL、转铁蛋白1.86g/L；
血液、痰细菌培养未见明显异常；
血清、痰结核菌涂片检查未发现抗酸杆菌；
尿组合：尿葡萄糖1+、隐血1+、尿蛋白1+、尿酮体弱阳性；
性激素六项、心酶五项、急肝四项、BNP、降钙素原、风湿三项、C-反应蛋白、血氨、尿卟啉定性试验未见明显异常。
床边胸片：心肺膈未见异常X线改变。
心脏彩超：未见明显异常。
心电图示：窦性心律，心电轴右偏（+14度）。
颅脑MR平扫+增强未见异常。
以下是群里医生的进一步诊断“淋巴瘤”
“结核”
“结核性腹膜炎”
“异位阑尾”
“子宫内膜异位”
“癫痫”
“卵巢囊肿蒂扭转”
治疗过程：在ICU时治疗上予气管插管机械辅助通气（6/50：13-6/51:30）、盐酸氨溴索注射液稀释痰液、奥拉西坦注射液改善脑功能、(奥西康)注射用奥美拉唑钠护胃、吸入用乙酰半胱氨酸溶液(富露施）降低痰粘度、单唾液酸四已糖神经节苷注射液促进神经功能恢复、多潘立酮片促进胃动力、左乙拉西坦片抗癫痫、(联邦他唑仙)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。患者于-05-06拔除气管插管，血氧饱和度维持%。现患者生命体征平稳，结合内科意见，目前考虑癫痫样发作可能性大，建议患者至神经内科专科诊治，患者及家属表示知情理解，要求出院，予办理出院手续。
出院诊断:1.癫痫样发作.腹痛查因3.心肺复苏术后
该患者出院后失访，无法明确诊断
如果是你接诊，你会如何考虑呢？
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