一例罕见原因所致的慢性腹痛

问题

70岁老年男性患者，年因慢性腹痛20年于胃肠病医生处就诊咨询；主要临床症状是餐后恶心、呕吐、腹胀和上腹部不适；病程特点表现为迁延不愈的棘手症状、间断需要住院治疗的失能症以及间歇性的症状缓解。无论是在最初的病史询问还是长期的随访期间，患者都无吞咽困难、吞咽疼痛，体重减轻或黄疸症状，此外患者也否认服用非甾体类抗炎药或饮酒。

然而，病程中患者曾出现一次以黑便为表现的上消化道出血，但未行内镜下介入治疗，通过应用质子泵抑制剂等药物保守治疗后缓解。最初认为该患者的腹痛源于胆道系统，因为超声检查提示胆道系统存在多发的小结石，并且有与之相对应的餐后疼痛表现，但胆囊切除治疗后，腹痛并没有明显改善。既往该患者有银屑病病史，服用依那西普进行治疗。

后续随访体检时均未提示存在腹膜炎、肝脾和淋巴结肿大；实验室检查也没有明确的指向性，血生化结果血红蛋白（g/L）、铁蛋白（μg/L）均在正常值范围；食管胃镜检查提示全胃黏膜呈结节样改变伴重度炎症（图A）。在后续30年的随访中，多次胃镜检查均提示全胃黏膜呈结节样改变伴重度炎症，但食管、十二指肠、结肠黏膜并未明显受累；多次幽门螺杆菌检测均为阴性。内镜检查时获取了全层多块组织活检标本用于病理诊断，典型组织学图片如图B所示。

那么究竟是什么原因导致患者腹痛？

答案：胶原性胃炎

胶原性胃炎（collagenousgastritis，CG）是一种非常罕见的疾病，在组织学检查中，黏膜上皮下胶原蛋白沉积带的厚度＞10μm[1]，病理学检查提示黏膜固有层广泛纤维化、与之伴随的慢性糜烂性胃炎（图B）。Massontrichrome染色法有助于进一步鉴别胶原蛋白沉积（图C）。

关于CG确切的病理生理学知识还知之甚少。从胶原性结肠炎进行推断假设，CG是环境触发因素（如药物或食物抗原）和后续的免疫激活相互作用于遗传易感者，刺激隐窝周围的成纤维细胞，导致胶原代谢紊乱。

CG的临床表现随年龄的不同而不同；与儿童CG相比，除在内镜表现和组织学炎症方面高度相似外，成人CG患者更可能并发胶原性结肠炎，这与自身免疫性疾病或诱发药物有关[2]。

CG患者常见的临床症状包括腹痛、消化不良、排便习惯改变、恶心、呕吐、胃肠道出血、体重减轻、缺铁性贫血等[1]；贫血的可能机制是上皮下胶原蛋白沉积累及血管所致。尽管肉眼看来黏膜改变不明显，但内镜检查时可见黏膜呈结节改变、黏膜糜烂和炎性渗出（图A）。

前期的研究者尝试了多种方法治疗CG，并取得了可喜的疗效；这些方法包括大剂量抑酸剂（质子泵抑制剂或者是H2受体阻滞剂）、皮质类固醇、硫糖铝、无谷蛋白饮食、补铁、铋剂、甚至抗肿瘤坏死因子治疗[3]。

在超过30年的随访中，该患者尝试过多种饮食方案、长期大剂量质子泵抑制剂、布地奈德、强的松、促胃肠动力药、硫糖铝，但不幸的是上述所有方法都无法使患者维持缓解。尽管该患者的症状相当棘手，但在病程中该患者未出现任何并发症。尽管CG的自然史特征不明显，但大多数患者往往都有一个相似的良性病程。

医院消化内科张永国翻译郭晓钟审校