急诊病例60发热皮疹伴淋巴结肿大

患者，男性，23岁，学生。主因“发热5周，伴皮疹、右腋下肿物”于年6月21日入院。5周前患者踢足球大汗后自觉受凉，3天后出现畏寒、寒颤，自服白加黑，并发现右下肢外侧少许红色丘疹。此后4天自觉发热（未测体温），口服阿司匹林1片Q8h。4周前逐渐发现前胸部、头部出现红色丘疹，（英国）校医室诊断为“水痘”，给予抗病毒等对症治疗（具体药物不祥）。每日体温晨起37.8℃，逐渐升高，16:00超过38.5℃，最高达40℃。3周前洗澡时发现右侧腋下肿物，伴触痛，仍发热。随后回国，医院急诊、内科及外科，诊断为“右腋窝淋巴结炎”，给予头孢美唑、克林霉素抗炎。予安痛定肌注及布洛芬退热。效果不明显。2周前以“水痘愈合期、发热待查”医院皮科住院。住院期间出现阴囊部皮疹，体温38.3℃时伴右手腕关节、左侧膝关节疼痛。给予如下辅助检查，及利巴韦林、地氯雷他定、复方甘草酸片、泛昔洛韦治疗抗病毒、抗炎治疗，体温在37℃～38.5℃。现为进一步诊治转入我院。

既往史：既往体健，广西南宁人，赴英国读书3年。自发病以来消瘦10余斤。否认冶游史、吸毒史、滥用药物史。无宠物。幼时在农村长大，疫苗接种史不详。

入院查体：血压/75mmHg，脉搏86次/分钟，呼吸20次/分钟，体温37.8℃，神清，精神可。右侧腋窝触及一2×37.5px淋巴结，无触痛，局部皮温不高；其他浅表淋巴结未触及。左侧膝关节无压痛，无红肿。心、肺、腹（-）。皮疹描述：躯干见散在分布绿豆至米粒大小丘疹、丘疱疹，部分中央有脓疱、结痂，四肢、外阴阴囊、阴茎亦见数颗类似皮疹。

辅助检查：6月5日血常规示WBC10.36×/L，中性百分比73.6%；6月7日复查血常规示：WBC10.69×/L，中性百分比70.2%；6月15日复查血常规示：WBC8.16×/L，中性百分比71%；电解质正常；ALT42U/L，LDHU/L；血凝分析正常；血培养阴性；ESR55mm/h，CRP22.8↑mg/L，ASO(-)，RF(-)；免疫球蛋白IgG↓;免疫球蛋白IgA↑;IgM↑补体C3↑;补体C4、T淋巴细胞亚群正常；血清铁蛋白.37ng/ml(21.8-.6)；HBsAg(-)；Anti-HBs(+);Anti-HBe(+)；Anti-HCV(-)；Anti-HIV(-)；TPHA(-)；RPR(-)。肥达氏-外斐试验阴性，疟原虫阴性，冷凝集试验阴性，血培养阴性；腹主动脉超声正常；头颅CT正常；胸片未见异常；腹部B超正常；骨髓穿刺：反应性骨髓像。

初步诊断：1、发热待查；2、水痘愈合期；3、皮肤痤疮感染

水痘是由水痘—带状疱疹病毒（varicalla-zostervirus，VZV）引起的急性传染病，原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的VZV再激活引起带状疱疹。临床以皮肤、黏膜上分批出现的斑疹、丘疹、疱疹和结痂为特征，并可伴有发热等全身症状。全年均可发病，以冬、春两季较多，发病对象多为2~10岁的儿童，但近年来儿童水痘的发病率逐渐下降，而成人水痘逐渐增多。

患者为青壮年男性，以发热、皮疹起病，皮疹特点为皮肤分批出现的丘疱疹，医院、医院皮肤科专科医生等均诊断为水痘，目前认为水痘诊断基本明确。接下来要解决的问题是：⑴成人水痘患者易出现内脏并发症，如水痘肺炎、脑炎、肝炎等，要评估器官受累情况。⑵患者热程长达5周，在按水痘给予抗病毒及对症治疗后，发热无明显缓解，另外又出现右腋下肿物、关节疼痛。此时我们对患者的病情产生疑问：1、患者成年后患水痘，机体是否存在能导致免疫缺陷或免疫受损的基础疾病？2、长期发热、浅表淋巴结肿大、关节肿痛是否还有其他可能诊断？

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病例答案将于明天公布，敬请







































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